أكثر التداولات لليوم سعر صرف دينار كويتى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف يورو مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف دينار كويتى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل ريال يمنى اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف يورو مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف يورو مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف يورو مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف يورو مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف دينار اردنى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دينار اردنى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف دينار اردنى مقابل شيكل اليوم - سعر صرف جنية مصري مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف فرانك سويسري مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دينار تونسي مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف الجنية الأسترلينى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دينار عراقي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل يورو اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل الروبية الاندونيسية اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف يورو مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف درهم اماراتى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف يورو مقابل ليرا تركيا اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل ليرا تركيا اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل دينار ليبي اليوم - سعر صرف الوون الكوري مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل ليرا تركيا اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف ريال عمانى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دينار كويتى مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل ريال يمنى اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل الروبية الاندونيسية اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل كرونا سويدي اليوم - سعر صرف درهم مغربي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف يورو مقابل CFA الفرنك (BCEAO) اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف الوون الكوري مقابل درهم اماراتى اليوم - سعر صرف درهم اماراتى مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف ريال يمنى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل يورو اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل بيزو فلبينى اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل ليرة تركية جديدة اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل دينار عراقي اليوم - سعر صرف شيكل مقابل دينار اردنى اليوم - سعر صرف ريال قطري مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف يورو مقابل دينار كويتى اليوم - سعر صرف رينغيت ماليزي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دينار كويتى مقابل ليرا تركيا اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل الوون الكوري اليوم - سعر صرف درهم اماراتى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف دينار بحرينى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ين يابانى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل دينار كويتى اليوم - سعر صرف رينغيت ماليزي مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف دولار كندى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل روبي الهند اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل روبية سريلانكية اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف دينار كويتى مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف اونصة الذهب مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف الوون الكوري مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل CFA الفرنك (BCEAO) اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف الجنية الأسترلينى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف دينار بحرينى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل جنية أفغانى اليوم - سعر صرف ليرة تركية جديدة مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف دينار سوداني مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف CFA الفرنك (BEAC) مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف دينار عراقي مقابل ليرا تركيا اليوم - سعر صرف درهم مغربي مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف دينار تونسي مقابل يورو اليوم - سعر صرف ريال عمانى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف ين يابانى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف دينار كويتى مقابل يورو اليوم - سعر صرف ريال قطري مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف الروبية الاندونيسية مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف CFA الفرنك (BCEAO) مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف دينار سوداني مقابل ريال يمنى اليوم - سعر صرف CFA الفرنك (BCEAO) مقابل يورو اليوم - سعر صرف دينار عراقي مقابل ليرة تركية جديدة اليوم - سعر صرف دينار كويتى مقابل ريال قطري اليوم - سعر صرف درهم مغربي مقابل دينار ليبي اليوم - سعر صرف ريال قطري مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ريال قطري مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل ليرة تركية جديدة اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل الوون الكوري اليوم - سعر صرف يورو مقابل دينار عراقي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل الليرة المالطية اليوم - سعر صرف شيكل مقابل ليرة تركية جديدة اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ليرة تركية جديدة مقابل دينار ليبي اليوم -
أعلانات الحراج للبيع سيارة نيسان صني موديل 2001 بالكويت - مدينة صباح الاحمد البحرية لؤلؤة الخيران - للايجار شقه الصباحيه - للبيع بيت صباح السالم مساحه ظ£ظ ظ م بطن وظهر ارتداد علي رواق - للبيع بالعقيلة والظهر والرقه - ًں’¥للبيع فيلا في الفيحاء ًں’¥ - بنيدالقار - للبيع فلل بالفنيطيس ابو فطيرة المسايل - للبيع ارض في الفنيطيس - صباح الاحمد نحن متخصصون بصباح الاحمد يوجد 15قسيمه جميع الموقع وجميع القطاعات - للبيع بيت في العمريه - للبيع فيلا جديده المسايل - الفنيطيس فيلا للبيع سرداب + ظ£ ادوار وربع زاوية - للبيع قسائم وبيوت حكوميه بصباح الاحمد - للبيع مكتب في مجمع وارة الجهراء فوق سفريات الظامر - تويوتا باص هايس موديل 2012بالكويت - الشويخ السكني. ق 3 بطن وظهر اخو الزاوية شارع. رئيسي - البيع شقه في صباح السالم مجمع سكني - للبيع عماره قديمه في حولي - القيروان - للبيع ارض في بيان قظ¢ - للبيع قسيمة في سعد العبدالله قطعة ظ© - للبيع ع¤يلا سلوي ظ§ظ¥ظ م - للبيع بط مصري الكويت - مطلوب شقه ب جابر الاحمد لعائله صغيره - للبيع / القصر / النسيم / شمال الصليبخات / الواحة / الدوحة / العيون - للبيع بيوت وقسائم بعموم العاشره - المنصورية - عبدالله السالم - الدسمة - للبيع " بالعيون - للبيع فيلا ظ£ ادوار وربع وسرداب ممتازة بالسلام - مطلوب بيت في شمال غرب الصليبيخات - للبيع فيلا في الزهراء - للبيع اراضي في شرق القرين - لاول مره بالرقعى شقق تمليك فاخره بموقع متميز واطلاله رائعة مطابقه لقرض المراه - بأقل سعر تملك شقة فاخرة بحولي ظ©ظ£متر بسعر ظ¦ظ¥ظ ظ ظ  بوثيقة جاهزة - للبيع سيارة هيونداى النترا موديل 2015 بالكويت - للبيع فيلا في بيان زاويه دورين ونص فخمه جدا للجادين - للبيع بيوت في الجهراء - للبيع ارض بالفنيطيس فالكويت - للبيع فى العقيلة - للبيع سيارة تويوتا ياريس بالكويت - للبيع فلا مبارك الكبير قظ§ بيت القصور قظ¦ بيت القرين قظ¥ فلا العدان قظ¦ قظ¨ بيت صباح السالم قظ§ بيت قظ،ظ، - للبيع عماره قديمه في السالميه سعر فرصه - قسيمة 750 في صباح الناصر - صباح الناصر الجديده ق7 شلرع ظ،ظ ظ§ - اراضي على البحر مواقع و اسعار مميزة - للبيع صالون رجالي بالسالمية - صباح السالم - فيلا غرناطه موقع شيخ رواق على الدائري الرابع ارتداد كبير - الاندلس -
الجديد فوائد التمر والحليب - كيف توفر العديد من المال على نفسك ؟ - كيف تبداء بمشروع صغير وناجح ؟ - كيف تصبح غنياً ؟ - كيف توفر المال ؟ - طريقه التخلص من سواد الابط - ما هي فوائد الخل للشعر ؟ - طريقه سهله لازاله البقع من السجاد -
آخر المشاهدات ابن المرزبان وفاته - هاتف وعنوان مستشفى غسان نجيب فرعون - السلامه, جدة - طريقة عمل اكلة فاهيتا الدجاج بطعم لا يقاوم - تعلم كيف تقرأ التحاليل الطبية - التهاب العظام الليفي الكيسي التصنيف - سودوإفدرين التركيب الكيميائي - اسباب وعلاج التهاب المفاصل الفيروسي عند الدجاج - رقم مستشفى الملك سعود بعنيزه - طريقه التخلص من سواد الابط - بطرخ البطارخ في المطبخ - سيدي اعمر الحاضي دواوير الجماعة - هاتف و عنوان مستشفى الملك فهد بالهفوف و معلومات عنها بالسعودية - بيامى صفا حياته - هواتف مستشفى الصحة النفسية و معلومات عنها فى بجــــــازان بالسعودية - ملهم (حريملاء) - [طب بديل ] العلاج ببول الابل - مواضيع صحية - طريقة عمل عصيرالليمون الحامض المطبوخ بطعم لذيذ لا تفوتكم - وصفة لعلاج الربو و حساسية الصدر بالاعشاب الطبيعية - داني دانييلس - طريقة عمل اليالنجي" وصفة شهية من المطبخ السوري بطعم لذيذ لا تفوتك - طريقة عمل فول البغل بطعم لذيذ لا تفوتكم - داء فوردايس التصنيف - طريقة تحضير الميرمية(أعشاب) بطريقة سهلة - ميزانية و تكاليف ودراسة جدوى مشروع طحن وتعبئة ملح الطعام - ايهما افضل تربية الدجاج في البطاريات ام على الارض - طريقة عمل ومقادير ورق الملفوف من مطبخ منال العالم - كيف توفر المال ؟ - الكرة الحديدية قواعد اللعبة - هواتف مستشفى بيش و معلومات عنها فى بجــــــازان بالسعودية - ماريا و عسو (فيلم) - هاتف مركز هيئة محافظة القريات لهيئة الامر بالمعروف و النهى عن المنكر بالسعودية - طريقة تحضير ملوخية بالجمبري بورسعيدي بطريقة سهلة خطوة بخطوة - سياليس - سنافي Cialis-Snafi لعلاج ضعف الإنتصاب عند الرجال - معركة جبل كوسي - هواتف وأرقام مطاعم ومطابخ عسير بالدمام و العنوان - عنوان وهواتف سفارة ليبيا فى السعودية ومعلوات عنها - علال القلدة (فيلم) - هواتف وأرقام مجمع العيادة الأولى الحديثةThe First Clinic والعنوان - برنامج غذاء كامل للاطفال في الشهر الثامن لكبار اطباء الاطفال - هواتف مستشفى القيصومة و معلومات عنها بحفر الباطن بالسعودية - جورجينا سبيلفين - هاتف وعنوان الشركة العربية للتسويق- يورومارشيه - المعذر, مدينة الرياض - شريان تحت الترقوة البنيان - فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم الأسباب - هاتف وعنوان مجمع عيادات الدكتور سليمان عبد الله السليمان - الخبر - قائمة مرادفات الحب بالفصحى - طريقة طبخ البطاطس المكموره بطعم لذيذ لا تفوتك - هاتف وعنوان مكتب سلمان مبارك القاضي للإستقدام - ينبع - ارقام تلفونات مخافر الكويت والمراكز الامنية - طريقة عمل وصفة حلى شعيرية بالشيره بطعم لذيذ - عمليات خاصة (فيلم) قصة الفيلم - مكافآت طلاب مدارس تحفيظ القرآن الكريم بالمملكة العربية السعودية - وصفة هائلة من الطب البديل لعلاج امراض القدم والارجل بالاعشاب - وصفة هائلة من الطب البديل لعلاج سلس البول والغائط بالاعشاب - بسام جرار النشأة - وصفة هائلة من الطب البديل لعلاج التهاب الحنجره التهاب الحلق بالاعشاب - ميزانية و تكاليف ودراسة جدوى مشروع إنتاج أحذية جلدية للتصدير - تأثير غوليم أصل المصطلح - دولة رأسمالية أنواع الدول الرأسمالية - هاتف وعنوان مكتب عبد العزيز سعد عبد الله المقهوي - الهفوف, الاحساء - يا حلوة مع السلامة (أغنية) Bella Ciao - شيح ابن سينا أسماء - طريقة تحضير كرواسون سهل بحشوات مختلفة من الشيف اسامة السيد - مخاطر صاعق الحشرات الكهربائي - الإمبراطورية الألمانية الاستعمارية شركة استملاك الأراضي والإشراف - إدارة النوادي والفنادق للقوات المسلحة (مصر) دور القوات المسلحة - ثماني أضلاع ثماني منتظم (مثمن) - طريقة عمل كبسة الربيان الناشف بطريقتي المطوره - مريول فضيلة - طريقة عمل الجبن الابيض الدوبل كريم بالمنزل - طريقة عمل وصفة حلى كروكان بالبسكويت على طريقة منال العالم - قانون أهداف خارج الديار - متلازمة سانفيليبو الأسباب - ما هي أسباب التهاب الدماغ؟ - كبريتيد الفضة الخواص - علم التشريح العياني في مجال التعليم - عرائس من قصب (فيلم) قصة الفيلم - جامعة قاردن سيتي الكليات - هاتف وعنوان مؤسسة عبد المحسن السويلم للأجهزة الكهربائية - الرويس, جدة - طريقة تحضير ستروغونوف باللحمة من الشيف منال العالم - نضال السبع حياته ونشأته - طريقه سهله لازاله البقع من السجاد - وصفة تساعد على التئام الجروح: بسرعة بخلطات الاعشاب - وصفات تعمل بالمنزل - جنس شرجي الجنس الشرجي والغيرية الجنسية - هاتف وعنوان مستوصف ابن سينا - العزيزيه, مكة المكرمة - هاتف وعنوان مستوصف النصر الطبي - سكاكا, الجوف - هوساوة ممالك الهوسا - قبيلة الوجيه نسب قبيلة الوجيه - طريقة تحضير الخبز الحجازي اللذيذ بالصور - هاتف وعنوان محل محمد سعيد الغامدي التجارية - طريق مكه, جدة - مرض هبوط البطن اعراض المرض - آسيميل الأسلوب - مضاف غذائي أنواع المضافات الغذائية - هاتف وعنوان مستوصف ضبا الأهلي - ضبا, تبوك - دراسة جدوى مفصلة لمشروع صناعة الطوب الأسمنتي من المخلفات - حي الندوه (الرياض) أهم الشوارع الرئيسية - هاتف وعنوان مكتب القحطاني للإستقدام - جيزان, جازان - فاكهة زهرة الآلام - طريقة عمل وصفة بسكويت الينسون على طريقة منال العالم - هاتف وعنوان استوديو ريما للتصوير - العليا, مدينة الرياض - هاتف وعنوان مستوصف هجر - الجامعه, الاحساء - في بيتنا رجل (مسلسل) ملخص الأحداث - هاتف وعنوان مكتب العقيلي للإستقدام - حائل - بانشي (مسلسل) القصة - [بحث] أرقام مكاتب الافتاء بالحرم المكي - ملخصات وتقارير جاهزة للطباعة - تمسكنت فتمكنت (مسرحية) - تلبيسة الاسنان .. هل يمكن ازالة التلبيسه الدائمه؟ - نظرية فيثاغورس المبرهنة - وصفة هائلة من الطب البديل لعلاج مشاكل الدوره الشهرية و الحيض بالاعشاب - خوارزمية كروسكال وصف - جمعية العربية الفتاة الأهداف - هاتف وعنوان شركة سعيد أحمد المحروس التجارية - القطيف, الدمام - الميثاق الوطني الجزائري تعريف - هاتف وعنوان مجمع الكحال الطبي - البريد, الدمام - هاتف وعنوان مستوصف الأسرة الطبي - حي البديعة, مدينة الرياض - قائمة مغنيات لبنانيات قائمة - الفضول قتل القطة الأصل - القلاب J-K طريقة عمل القلاب JK - فاطمة الزهراء معطر حياتها الشخصية - شانيل بريستون روابط خارجية - صبري محمود أغاني صبري محمود - لوحات تسجيل المركبات في تونس أصناف سلاسل التسجيل في تونس - هاتف و عنوان مدرسة متوسط الارقم بن ابى الارقم بالمدينة المنورة ومعلومات عنها - غريغوريان (فرقة موسيقية) - طريقة عمل ومقادير الدولمه العراقيه من مطبخ منال العالم - وصفة هائلة من الطب البديل لعلاج النحافه و فقر الدم وضعف الجسم بالاعشاب - قسم رقم 8 (فلم) قصة الفلم - وصفة طبيعية من الطب البديل لعلاج الإمساك و الغازات في البطن بالاعشاب - الفلبين أصل التسمية - طريقة عمل تـارت التوفــي بالجــوز من الشيف منال العالم - فتاة القيروان ملخص جرجي زيدان للرواية - حديقة المرح ميزانية المسلسل - هل نزول الدم عند فض غشاء البكارة ضروري لمعرفة العذرية من عدمها؟ - هاتف وعنوان المستوصف النموذجي الطبي - النظيم, مدينة الرياض - لحام تاريخ اللحام - ميزانية و تكاليف ودراسة جدوى مشروع إنتاج ملابس جاهزة - ما هو مرض متلازمة سيكل ؟ - تخثر السائل المنوي يوثر على عملية الاخصاب - قانون دبلوماسي مصادر القانون الدبلوماسي - قائمة أمثال حجازية أمثال الحب والكراهيه - طه محمد بن سليمان - سور القران لكل شهر من شهور الحمل - طريقة تحضير كيك بدون بيض وصفة عجيبة بطريقة سهلة - فيها الملح و السكر أو مبغاتش تموت 1 (فيلم) قصة الفيلم - حور أويبري (ملك فرعوني) - طريقة تحضير شعرية صينية . - طريقة عمل القهوة العربية على طريقة منال العالم - هاتف وعنوان مستشفى الوفاء - عنيزه, القصيم - مقام بياتي اغاني على مقام البياتي - مقتل ساندرا كانتو - فيزا عمل للسعودية ,, شروط واجراءات استخراجها - كميدش الكعبي ديوان الشاعر - طريقة تحضير عجينة الكلاج من الشيف منال العالم - تأثير التغذية على الجينات بعض الدراسات الحديثة التي أثبتت تأثير التغذية على الجينات - تسجيلات آبار التاريخ - طرق علاج إلتهاب الكيس المدوري أعلى عظمة الفخذ - نموذج الشلال تاريخ النموذج - غابي إسبينو السيرة الذاتية - طرق تشخيص إلتهاب الكيس المدوري أعلى عظمة الفخذ - هواتف مستشفى عسير المركزي و معلومات عنها بعسير بالسعودية - هرقل (فيلم 1997) أسماء مؤدو اصوات الشخصيات - بئر العاتر التاريخ - البوزيماني رينبو - كربونات الفضة الخواص - هاتف وعنوان مطعم شواية الخليج - لاسلكي, الدمام - هاتف وعنوان المستوصف السعودى الأمريكي - الرويس, جدة - [مواضيع صحية] افضل دكتور اطفال في جدة , أفضل طبيب اطفال بجدة - طب بديل وطب عام - لاموتريجين الاعراض الجانبية - وصفة لعلاج التهاب المفاصل و آلام العضلات بخلطات الاعشاب - وصفات تعمل بالمنزل - طلال بن محمد الرشيد - أسواق السلام الأسواق - هاتف وعنوان شركة رندا للأبواب الأتوماتيكية - بريده 2, القصيم - العار (مسلسل) قصة المسلسل - طريقة تحضير خبز التنور الساخن خطوة بخطوة - حصاد العمر (مسلسل) - شركة روتانا لتأجير انواع السيارات , خدمة التأجير 24 ساعة - فايبرات اسْتِطْبابات و دواعي الاستخدام - سيارات الأجرة في المغرب النقل الحضري - حلقات نيوتن - اسباب وجود كيس دهني على الرحم وطرق العلاج - شروط نقل ملكية المؤسسات بالتنازل أو البيع بالسعودية - كشف الأخطاء وتصحيحها التعريفات - لافرينتي بيريا الصعود للقوة - هاتف وعنوان السكب للخياطة والمستلزمات الرجالية - خميس مشيط, عسير - طريقة اعداد الأرز الأبيض المفلفل بالذ طعم خطوة بخطوة - هواتف مؤسسة جابر إبراهيم هباش مغفورى للمقاولات العامة ومعلومات عنها بالسعودية - ليمونيت استخدامات الليمونيت - سبارك للنشر و التوزيع - محمد الأمين بن الشيخ المعلوم - خدمة طلب زيارة شخصية (للمواطنين فقط) للسعودية - هاتف و معلومات عن مستشفي د. حامد سليمان الأحمدي بالمدينة المنورة - تقييم الاحتياجات تقويم كوفمان للاحتياجات - الزوايا الشمسية أوضاع الشمس بالنسبة للأرض - هاتف ومعلومات عن مستوصف الهنوف الطبي بالرياض - شخصيات مسلسل باب الحارة الشخصيات - باندز التصنيف - طريقة عمل قوانص الدجاج من حلقات برنامج منال العالم - هاتف ومعلومات عن مركز القرعاوي قاليري التجاري بالرياض - ناصر بن جريد أولاد الشاعر ناصر بن جريد - كيف تكون سريع البديهه وطليق اللسان -
اليوم: الجمعة 27 ابريل 2018 , الساعة: 4:08 ص
آخر تحديث للموقع قبل 1 شهر و 15 يوم

اسعار صرف العملات ليوم الجمعة 27/04/2018


اعلانات
موضوع اليوم
خليك شباب مع العسل الملكي   من شركة يوني سمارت جروب وجدد طاقتك 	خليك شباب مع العسل الملكي   من شركة يوني سمارت جروب وجدد طاقتك 	خليك شباب مع العسل الملكي من شركة يوني سمارت جروب وجدد طاقتك خليك شباب مع العسل الملكي من شركة يوني سمارت جروب وجدد طاقتك خليك شباب مع العسل الملكي من شركة يوني سمارت جروب وجدد طاقتك ======================= خليك شباب مع العسل الملكي من شركة يوني سمارت جروب وجدد طاقتك شركة يوني سمارت
0 تعليق
هنا يظهر الأكثر مشاهدة خلال 24 ساعة

تخلخل العظم الكشف المبكر

نشر قبل 1 سنة و 7 شهر 18 مشاهدة


اعلانات

شاركنا رأيك بالموضوع

الكشف المبكر


وهناك مؤشرات تحذيرية كعلامات لهشاشة العظام من بينها فقدان طول الجسم وآلام الظهر. بالإضافة إلى ذلك حصول كسر غير متوقع بسبب تعثر بسيط. عند الكشف على المريض يمكن التأكد من وجود تخلل أو هشاشة في العظام عن طريق الأشعة السينية والتي لا تعطي تشخصياً دقيقاً. بينما يبين جهاز قياس كثافة العظم مدى التخلل الحاصل بالنسبة لعمر المريض.


الوقاية والعلاج


للوقاية وعلاج تخلخل العظم لدي السيدات. يتناولن الإستروجينات الصناعية أو العلاج بدواء بروجستين progestin ولاسيما بعد انقطاع الطمث. وتناول كالسيوم ومواد تغذية واتباع التمارين الرياضية التي تبني الجسم. وإعطاء أدوية ك كسيتونين الكسيتونين وأدوية غير هورمونية. وقد اتفقت منظمة الغذاء والدواء على دواء Boniva لعلاج تخلخل العظم بعد. تؤخذ منه حبة كل شهربالفم. والدواء سيباع في أوروبا باسم Bonviva (إحياء العظام) وهي رميم يزيادة معادن الكتلة العظمية.وهذا الدواء قد يسبب ألام في البطن وسوء الهضم وارتفاع ضغط الدم والغثيان والإسهال، ومشاكل في الجهاز الهضمي كالتهابات. مما قد يؤدي لل قرحة بالمرئ والمعدة. وطبعا يتناول المريض معه الكالسيوم وفيتامين د.والحبة سهلة البلع وتؤخذ مع قليل من الماء عند الاستيقاظ صباحا.ويظل المريض منتصبا. ويتجنب تناول الطعام والشراب. أوتناول أدوية أخرى لمدة 60 دقيقة.


تَخَلْخُلُ العَظْمِ التَّالِي للإيَاس Postmenopausal Osteoporosis



يتصف تخلخل العظم (ترقق العظام) بانخفاض كتلة العظم ويشكل تهديداً مهماً لملايين الأمريكيين تشير آخر التقارير بوجود 10 ملايين أمريكي مصاب بوهن العظم و 18 مليوناً آخرين معرضين لخطر الإصابة.


ونظراً لازدياد الشيخوخة في سكان الولايات المتحدة فمن المتوقع تضاعف تكلفة علاج المرض ومضاعفاته في الثلاثين سنة القادمة.


تقدر نفقات علاج الكسور الناشئة عن تخلخل العظم ب10ـ15 مليار دولار سنوياً وهذا الرقم أخذ معظمه من نفقات مرضى المشافي ولا يشمل نفقات علاج الأفراد الذين لم يتعرضوا للكسور كما لا يشمل حساب النفقات غير المباشرة من فقدان الأجور أو انخفاض الإنتاجية للفرد المصاب وللشخص الذي يقدم له العناية.


إن وهن العظم له آثار كبيرة على الفرد وأسرته ومجتمعه منها المالية والبدنية والنفسية ف كسر مفصل الفخذ كسر الورك مثلاً Hip Fracture يحدث تأثيراً كبيراً على نوعية الحياة وقد أظهر استطلاع للرأي أن 80 من النساء بعمر يزيد على سن 75 سنة يفضلن الموت على كسر مفصل الفخذ كسر ورك شديد يؤدي بهن إلى البقاء في المنزل قيد العلاج.


ومن الأمور المؤثرة على نوعية الحياة الآثار الضارة لصحة البدن (تأثير يؤدي مشوه للعظام)والآثار الضارة على الحالة المادية (تكلفة العلاج وتكلفة ترك العمل)


و قد ساد اعتقاد لسنوات خلت بأن تَخَلْخُلُ العَظْمِ شيء طبيعي له صلة بالشيخوخة عند النساء ولكنه حالياً ينظر إليه باعتبار مستقل عن السن والجنس. وحالياً يمكن الاستعانة بالفهم العلمي الجيد لأسباب المرض والوقاية منه.


وأحد العوامل الأساسية للوقاية عند الذكور والإناث هو الحصول على صحة مثالية للعظم خلال سنوات الحياة كلها.


تبدو صحة العظم من خلال ملمحين الأول هو كثافة العظام كثافة العظم bone density والثاني هو نوعية العظم bone quality.



يعبر عن كثافة العظم بعدد الغرامات المعدنية في وحدة الحجم في فرد معين ويتم حسابها باعتبار كتلة العظم المثلى optimal وكمية الخسارة من العظم.


أما نوعية العظم فتشير إلى بنية العظم bone architecture وتقلبه Turnover وتمعدنه mineralization .


يحدث الكسر عند تطبيق قوة راضة على العظم الواهن ولذلك يعد وهن العظم عامل خطورة هام للكسور.


يترافق الكسر المتسبب عن وهن العظم مع صعوبة النشاطات الحياتية اليومية فإن ثلث المرضى فقط يستعيدون المستوى الوظيفي السابق للكسر كما أن ثلث المرضى يحتاجون إلى التمريض والاقامة في المنزل.


تتكرر التقارير التي تظهر وجود حالات من الخوف و قلق القلق و اكتئاب الاكتئاب عند النساء اللواتي شخص عندهن مرض تَخَلْخُلُ العَظْمِ ومثل هذه التبعات يتم إهمالها عند الحديث عن التأثير العام لحالة وهن العظم.


إن الفرد الذي لا يحصل على كتلة عظم مثالية في فترة الطفولة وفي فترة المراهقة قد يتعرض لوهن العظم دون ظهور فقدان متسارع للعظم.


أنواع هشاشة العظام



هنالك نوعان لهشاشة العظام


1- هشاشة أولية primary osteoporosis



يمكن أن يحدث في الجنسين في كل الأعمار لكن غالباً يحدث عند النساء بعد سن توقف الحيض ويحدث في سن متأخرة عند الرجال بالمقارنة.


2- هشاشة ثانوية Secondary Osteoporosis.



ينشأ عن الأدوية أو ظروف طبية أخرى أو أمراض أخرى وعلى سبيل المثال وهن العظم الناشئ عن أخذ الغلوكوكورتئيدات نقص القندية داء بطني الداء البطني


أثر اختلاف الجنس(الذكورة والأنوثة) والسلالة القومية Ethnicity /Sex



أظهرت عدت دراسات أن للجنس والمنشأ القومي والعرق دوراً في الإصابة بتخلخل العظم وحدوث الكسور، فالنساء البيض اللواتي تجاوزن سن الحيض لديهن أعلى نسبة لحوادث الكسور بحساب معدل عمرياً age-adjusted ويتعرضن لثلاث أرباع كسر مفصل الفخذ كسور الورك تقريباً، وعلى كل حال فالمرض يصيب النساء من كل الأعمار وكل الفئات القومية كما يصيب الرجال والأطفال.


تمتلك النساء السود أعلى كثافة معدنية للعظم وهن أقل تعرضاً كسر مفصل الفخذ لكسور الورك أما النساء من الأصل المكسيكي فيمتلكن كثافات عظمية متوسطة بين النساء البيض غير الإسبانيات والنساء السود وعلى الرغم من أن الرجال والنساء يحدث عندهم نقص في كثافة العظم المعدنية BMDمرتبط بتقدم السن ابتداءً من منتصف العمر لكن النساء يتعرضن إلى خسارة أكثر سرعة في السنوات التي تلي توقف الحيض مباشرة مما يجعل النساء أكثر عرضة لخطر الإصابة بوهن العظم بشكل مبكر.


إن الرجال المصابون بوهن العظم والنساء المصابات به قبل تجاوز سن توقف الطمث غالباً ما يكون لديهم أسباب ثانوية للخسارة العظمية بخلاف النساء بعد سن اليأس من الحيض


عوامل الخطورة



تشمل العوامل الرئيسية لخطر الإصابة بوهن العظم ما يلي



  • الأنوثة

  • تقدم السن

  • نقص الاستروجين

  • العرق الأبيض

  • انخفاض الوزن وانخفاض منسب كتلة الجسم BMI

  • تاريخ إصابة سابقة في الأسرة

  • التدخين

  • إدمان الكحول

  • الإصابة بكسر سابق



ثبتت أهمية قياس كثافة العظم في معرفة وجود خطر الإصابة بالكسور وهنالك رأي عام في الأوساط الطبية يدفع باتجاه اعتماد قياس كثافة العظم لدى المرضى المستخدمين للستيروئيدات السكرية القشرية (كورتيزونات) لفترة شهرين أو أكثر ولقياسها للمرضى التي تضع حالاتهم الصحية في خطر كبير للإصابة بكسر ناشئ عن وهن العظم.


إن قياس كثافة العظم يجب اعتماده إذا كان يساعد المريض باتخاذ قرار البدء بعلاج يهدف للوقاية من الإصابة بالكسر الناشئ عن وهن العظم.


تخلخل العظم الثانوي Secondary Osteoporosis



توجد عدة مشاكل طبية تترافق مع وهن العظم وتزيد خطر حدوث الكسور.


وإن توزع هذه الأسباب يختلف باختلاف المجموعات الديموغرافية.


تشكل نسبة الأسباب الثانوية في وهن العظم عند الرجل من 30-60 من الحالات منها نقص القندية Hypogonadism واستخدام الكورتيزون (غلوكوستيروئيد) و إدمان كحولي إدمان الكحول هو السبب الأكثر شيوعاً.


أما عند النساء قبل سن توقف ا لطمث فإن 50 من الحالات تترافق مع أسباب ثانوية أكثرها شيوعاً نقص الإستروجين أو استخدام الكورتيزون أو زيادة هرمون الدرق أو العلاج بمضادات الاختلاجanticonvulsant


الكورتئيدات السكرية Glucocorticoids



إن استخدام الكورتيزون هو السبب الأكثر شيوعاً للإصابة بوهن العظم الناجم عن استخدام الدواء.


يترافق استخدام الكورتيزونات لمدة طويلة في التهاب المفاصل الرثياني Rheumatoid arthritis ومرضى الرئة الانسدادي المزمن Chronic obstructive pulmonary disease بحدوث نسبة عالية من الكسور.


و على سبيل المثال عولج في إحدى الدراسات مجموعة من المرضى بعشرة ملغرامات بريدنيزون لمدة عشرين أسبوعاً فأصيبوا بنقص 8 من كثافة العظم المعدنية في منطقة العمود الفقري.


ويقترح بعض الخبراء أن أي مريض يستخدم جرعة فموية من الغلوكوكورتيكوئيدات (كالبريدنيزون)من عيار 5 ملغرام أو أكثر لمدة تتجاوز الشهرين معرض لخطر خسارة عظمية كبيرة.


و يشيع حالياً استخدام الغلوكوكرورتيئدات لعلاج أمراض التهابية عديدة عند الأطفال وإن الآثار العظمية لهذا العلاج تحتاج إلى وضعها في الاعتبار إذا احتاج المريض العلاج لفترات طويلة.


ولا نعلم بشكل واضح ما هي الآثار البعيدة المدى على صحة العظم الناتجة عن فترات علاجية متقطعة من الستيروئيدات الجهازية أو الاستخدام المزمن للستيروئيدات الاستنشاقية التي توصف لعلاج الربو عادة ً.


كما أن استخدام الكورتزون بعد ازدراع الأعضاء يعرض المرضى لوهن العظم لعدة أسباب منها رفض العضو المزدرع.


وإن عدداً من الأمراض يسبب سوء امتصاص malabosorption منها التليف الكيسي Cystic fibrosis ومرض الأمعاء الالتهابي Inflammatory bowel disease والداء البطني celiac disease فينشأ بسبب ذلك نقص تكلس العظام Osteopenia عند بعض المرضى ولكن وهن العظم الناشئ عن التليف الكيسي يعزى أيضاً للاستخدام المتكرر للكورتيزونات ولعوامل أخرى مجهولة.


عوامل أخرى متفرقة



بالإضافة للكورتيزون قد يكون للأدوية التالية آثاراً جانبية مؤذية للعظم تصل إلى الإصابة بتخلخل العظم



  • الهرمونات الدرقية الزائدة

  • مضادات الاختلاج

  • مضادات الحموضة الحاوية على الألمنيوم

  • الهرمونات المحررة للغونادوتروبين المستخدمة لعلاج أمراض بطانة الرحم endometriosis

  • الميتوتريكسات المستخدمة لعلاج السرطان

  • السيكلوسبورينA كعامل لتثبيط المناعة

  • الهيبارين

  • الكوليسترامين المستخدم للتحكم بمستوى كولسترول الدم



تدبير الكسور الناشئة عن وهن العظم



تشكل كسر مفصل الفخذ كسور الورك حوالي 20 من مجمل الكسور الناشئة عن تخلخل العظم وهذه الإصابة هي الأشد إيذاء من بقية الكسور الناشئة عن وهن العظم وهي مسئولة عن الحصة الأكبر المنفقة من المصادر المالية للرعاية الصحية إن نسبة الوفيات بعد عام من الاصابة بكسر الورك تعادل الخمس تقربياً كما أن ثلثي المصابين بكسر الورك لا يصلون إلى تمام العافية أبداً إن التدخل الجراحي المبكر لعلاج كسور الورك يترافق بنتائج أحسن وانخفاض في المراضة morbidity بعد العمل الجراحي.


إن التدبير العظمي للكسور الحادة الناشئة عن تخلخل العظم فيه عدة مسائل هامة جداً ومن أهمها



  • إزالة الفهم الخاطئ بأن العلاج الوحيد المطلوب هو معالجة هو تدبير الكسر الحاد.

  • إن التدبير العلاجي في الفترة التالية للكسر يجب أن يشمل علاج يقي من تجلط الدم (سواءً المكانيكي أو الدوائي) في المرضى ذوي الإسعاف المتأخر

  • ويجب تجنب استخدام المواد التي تعيق جبر العظم المكسور (كالنيكوتين والكورتيزون)

  • العناية بإعطاء راتب حريرات داعم بشكل دوري



وأخيراً نظراً لأن أقل من 5 من المرضى المصابين بالكسور الناتجة عن الوهن العظم يعودون للتقييم والعلاج الطبي فإن التدخل الطبي المكثف للتشخيص والعلاج لهذه الفئة من السكان يعطينا فرصة لمنع حدوث كسور تالية ويتوجب على الأطباء الذين يعالجون الكسور الحادة المباشرة بتقييم وضع المريض من ناحية وهن العظم ومباشرة ببرنامج علاجه إذا كان هذا يناسبه أو تحويل المريض لجهة تقيم درجة وهن العظم عنده العناية بالتمريض في مأوى المسنين نظراً لأنهم معرضون أكثر من غيرهم للإصابة فأكثرهم لديه كثافة عظمية منخفضة كما تنتشر عندهم عوامل الخطورة الأخرى المؤهبة لحدوث الكسر بما فيها




  • تقدم السن

  • الوظيفة البدنية الواهنة

  • القوة العضلية المنخفضة

  • إدراك المحيط الناقص

  • نسبة عالية من العته

  • تغذية سيئة

  • استخدام عدة أدوية عادة



صحة الهيكل العظمي Skeletal Health



إن النمو في حجم العظم وقوته يحدث خلال الطفولة لكن التراكم العظم لا يكتمل حتى العقد الثالث من العمر. إن كتلة العظم المكتسبة في مقتبل الحياة ربما كانت العامل المحدد الأهم لصحة العظم طول الحياة.


تبدي العوامل الوراثية تأثيرا قويا ربما كان مهيمناً في تحديد قمة كتلة العظم، لكن العوامل الفيزيولوجية والبيئية والعوامل المرتبطة بنمط الحياة القابلة للتعديل قد تلعب أيضاً دوراً مهماً ومن هذه العوامل القابلة للتعديل

1-التغذية الكافية.

2- وزن الجسم.

3-التعرض الهرمونات الجنسية في سن البلوغ.

4-النشاط البدني.

5- تدخين السجائر.

6-استهلاك الكحول.


التغذية



إن النظام الغذائي المتوازن مع سعرات حرارية كافية من مغذيات مناسبة يشكل الأساس لتطوير كل أنسجة الجسم بما فيها النسيج العظمي

و إن التغذية المناسبة والكافية مهمة لكل الأفراد ولكن لا يلتزم جميع الأفراد بنظام غذائي مثالي يناسب صحة العظم

ولذلك فإن دعم الغذاء بالكالسيوم و فيتامين دي فيتامين دال قد يكون ضرورياً.


ومن العوامل التي تتدخل بالصحة الجيدة وصحة العظم السباق المحموم للحصول على القوام الرشيق.


النظام الغذائي الذي يحتوي على كمية عالية من البروتينات يؤدي إلى زيادة إفراز الكالسيوم في البول وقد تمّ ربطه بزيادة خطر الكسور في الدراسات البحثية. أثبتت تحقيقات أخرى أن البروتين مطلوب من أجل امتصاص الكالسيوم، ولكن الاستهلاك المفرط للبروتين يعيق هذه العملية.


الكالسيوم Calcium



إن الكالسيوم هو المادة الغذائية النوعية الأكثر أهمية في الحصول على قمة كتلة العظم وكذلك في الوقاية والعلاج لوهن العظم.

وتتوافر حالياً بيانات كافية لتحديد المقدار المناسب الموصى به من الكالسيوم في مختلف مراحل العمر.


يوصي المعهد الطبي الأمريكي بتناول 800 ملغ /اليوم كالسيوم للأطفال من سن السادسة حتى الثامنة و1300ملغ/اليوم للأطفال والمراهقين من سن التاسعة إلى السابعة عشر ومع ذلك يقدر أن 25 فقط من الأولاد و10 من البنات من سن 9إلى17عاماً يطبقون هذه التوصيات.


ومن العوامل التي تؤدي إلى انخفاض الكالسيوم المتناول



  • تحديد استهلاك منتجات الألبان بشكل عام

  • انخفاض مستوى استهلاك عموماً

  • الاستهلاك المرتفع للمشروبات الفقيرة بالكالسيوم كالمشروبات الغازية وقد جاءت تقارير تذكر أن حمض الفسفور المستخدم في المياه الغازية يضعف العظم عبر تداخله مع قدرة الجسم على امتصاص واستعمال الكالسيوم ولكن الأكاديمية الوطنية الأمريكية للعلوم خلصت إلى أنه لا يوجد دليل يؤكد أن مستوى الفسفور في النظام الغذائي الأمريكي مرتفع إلى درجة يؤثر سلباً على صحة العظم


وقد ذكرت بعض التقارير أن الفتيات الصغيرات اللاتي يشربن المياه الغازية بدلاً من الحليب يمتلكن عظاماً أكثر ضعفاً من سواهن وهن أكثر عرضة للكسور العظمية لكن هذه الدعوى لم تثبت بطريقة علمية مطلقاً.


أما البالغين فيجب المحافظة على مقدار يومي من الكالسيوم ما بين 1000إلى 1500ملغ/اليوم لكن 50إلى 60 من السكان فقط يحققون هذه التوصية.


فيتامين D



إن فيتامين D ضروري للحصول على الامتصاص المثالي للكالسيوم وهذا يجعله مهماً لصحة العظم.


إن دعم وتقوية الحليب بفيتامين D في الولايات المتحدة الأمريكية كاف لإعطاء معظم الرضع والأطفال حاجتهم من الفيتامين D.

أما في فترة المراهقة وعندما يقل استهلاك منتجات الألبان فمن ارجح أن كمية فيتامين D المتناولة تصبح غير كافية مما يؤثر سلباً على امتصاص الكالسيوم.


من الشائع وجود مستويات منخفضة من الفيتامين D عند المسنين.

إن كمية فيتامين D الموصى بها للبالغين هي 400 إلى 600 وحدة يومياً.


وقد تم تقييم المغذيات الأخرى بشأن علاقتها بصحة العظم فمن الممكن أن يتأثر توازن الكالسيوم سلباً بزيادة كمية البروتين أو الفسفور أو الصوديوم لكن تأثيرها لا يبدوا هاماً في الأفراد الذين يتناولون كمية كافية من الكالسيوم.


التمارين Exercise



إن النشاط البدني المنظم له فوائد صحية كثيرة لكل الأعمار وقد تم التحقق من فوائد النشاط البدني عبر دراسات راصدة وتجارب سريرية عشوائية.


يوجد دليل قوي بأن النشاط البدني المبكر في الحياة يساهم في الحصول على ذروة أعلى لكتلة العظم وهنالك بعض الأدلة التي تشير إلى أن التمارين الشديدة يحتمل أن تكون الأكثر فائدة.


كما أن للتمارين الرياضية في منتصف العمر فوائد صحية عديدة ولكن الدراسات حول تأثيرها على كثافة العظم قليلة.


أما التمارين في أعمار أكبر من ذلك مترافقةً مع الكالسيوم وفيتامين D بكمية كافية فمن المحتمل أن لها تأثيراً متواضعاً في إبطاء سرعة نقص كثافة العظم المعدنية BMD.


ومن الواضح أن التمارين في الأعمار المتقدمة حتى فوق تسعين عاماً تفيد أكثر من مجرد مضاعفة حجم العضلات والقوة في الأفراد الضعيفي البنية.


وهنالك أدلة مقنعة تؤكد أن التمارين عند المسنين تحسن من أداء الفرد وتطيل فترة استقلاله عن معونة الآخرين وبالتالي تساهم في تحسين نوعية الحياة.


الهرمونات (الستيروئيدات القندية) Gonadal Steroids



تؤثر هذه الهرمونات على صحة الهيكل العظمي في كلا الجنسين عبر سنين العمر كلها.


وتزيد الستيروئيدات الجنسية المفرزة في مرحلة البلوغ puberty بشكل كبير كثافة العظم المعدنية وذروة الكتلة العظمية وتلعب الاستروجينات المنتجة بشكل مستمر عند المراهقات والشابات كعامل أساسي في صيانة الكتلة العظمية ويشكل انخفاض إنتاج الاستروجين عند انقطاع الطمث عاملاً أساسياً في خسارة كثافة العظم المعدنية في بقية الحياة كما إن الاستروجينات يعتقد أن لها دوراً في نمو ونضج الهيكل العظمي عند الذكور.


هرمون النموGrowth Hormone



إن نقص هرمون النمو يترافق بكتلة عظم معدنية منخفضة وإن الأطفال والمراهقين ذوي منسب كتلة الجسم المنخفض low BMI معرضين للحصول على ذروة كتلة عظم أقل من المتوسط وعلى الرغم من وجود ارتباط مباشر بين منسب كتلة الجسم وكتلة العظم عبر السنوات للفرد البالغ فمن غير المعروف أن هذا الترافق بين تركيب الجسم وكتلة العظم عائد إلى الهرمونات أم إلى العوامل الغذائية أم إلى تمارين أكثر شدة خلال فترة اكتساب الوزن أم إلى عوامل أخرى.


التقييم والعلاج Evaluation and Treatment



لأخذ القرارات المتعلقة بوجود حاجة للعلاج نحتاج لمعرفة القصة المرضية وإجراء الفحص البدني (فيزيائي) كخطوة أساسية لتقييم درجة خطورة وقوع الكسر ويجب أن يشمل الفحص نقصان الطول والتغيير في هيئة الوقوف.


وبعد تشخيص تخلخل العظم يجب إجراء الفحوص المخبرية لتحري وجود الأسباب الثانوية المؤدية لتخلخل العظم.


وقد طورت عدة تقنيات لتقييم كثافة العظم المعدنية في مواقع متعددة من الهيكل العظمي بما فيها أطراف الهيكل والورك والعمود الفقري.


وقد اختارت منظمة الصحة العالمية قياسات معينة لكثافة العظم المعدنية BMD لتأسيس معيار لتشخيص وهن العظم.


وتعرف نتيجة T-score بعدد الانحرافات المعيارية أعلى أو أدنى من القيمة المتوسطة لقيمة لكثافة العظم المعدنية عند الشابات الصحيحات من العرق الأبيض وهذه النتيجة تختلف عن نتيجة Z-score التي تعرف بأنها عدد الانحرافات المعيارية أعلى أو أدنى من القيمة المتوسطة لكثافة العظم المعدنية للشهود المقارنين بالجنس والعمر age-and sex-matched controls.


وحسب تعريف منظمة الصحة العالمية فالمريض يكون مصاباً بتخلخل العظم osteoporosis عندما تكون نتيجة T-score على الأقل 2.5 انحراف المعياري واقترح العلماء أن تشخيص وعلاج تخلخل العظم يجب أن يعتمد على قاعدة من تقدير درجة الخطورة أكثر من الاعتماد فقط على تقدير نتيجة T-score


وإن اعتبار عوامل الخطورة مع قياس كثافة العظم المعدنية سوف يحسن على الأٍرجح قدرة الطبيب على توقع خطورة حدوث الكسر.


BMD Tests اختيارات كثافة العظم المعدنية




  • DXA Dual-energy x-ray absorptiometry مقياس امتصاص أشعة اكس مزدوج الطاقة يقيس العمود والورك وكل الجسم

  • pDXA -Peripheral dual-energy x-ray absorptiometry مقياس امتصاص أشعة اكس مزدوج الطاقة المحيطي للرسغ والكاحل والإصبع

  • SXA Single-energy x-ray absorptiometry


مقياس امتصاص أشعة اكس أحادية الطاقة الرسغ والكاحل

  • QUS Quantitive ultrasound

  • جهاز فوق الصوت الكمي يستخدم موجات الصوت لقياس الكثافة في الكاحل وعظم الفك والركبة

  • QCT Quantitative computed tomography

  • التصوير الطبقي الكمي المحوسب وغالب ما يستخدم لقياس العمود الفقري ولكن يمكن أن يستخدم لمواقع أخرى

  • PQCT Peripheral quantitative computed tomography

  • التصوير الطبقي الكمي المحوسب المحيطي ويقيس الرسغ

  • RA Radiographic absorptiometry

  • مقياس امتصاص صور الأشعة ويستخدم صورة x-ray أشعة اكس لليد مع إسفين معدني صغير ليتم حساب كثافة العظم

  • DPA Dual photon absortiometry

  • مقياس امتصاص الفوتون المزدوج ويقيس العمود الفقري والورك وكل الجسم


    إن نتائج اختبارات كثافة العظم والفحص الطبي الشامل يساعد الطبيب لتحديد استراتيجيات قادرة على جعل مرضاهم يتجنبون وهن العظم ويحدد للمرضى المصابين بالمرض كيفية العلاج


    العلاج الطبي Medical Treatment



    حصلت تطورات كبيرة في غضون الثلاثين سنة الماضية في علاج وهن العظم

    وتتوافر تقارير طبية كثيرة مما يسمح باستنتاجات تخص دور كل وسيلة من وسائل علاج وهن العظم من المقبول عموماُ أن تناول مقدار كاف من الكالسيوم وفيتامين D من متطلبات الصحة العظمية


    إن الكالسيوم وفيتامين Dالمتناول في يغير الزيادات المرتبطة بالسن من مستويات هرمون جارات الدرق Parathyroid hormone ومن ارتشاف العظم


    أظهرت تجارب سريرية عشوائية أن تناول مقدار كالسيوم كافي من القوت أو من داعمات القوت يزيد من كتلة العظم المعدنية في العمود الفقري spine وينقص الكسور الفقرية وغير الفقرية

    إن انخفاضاً جيداً في كسور الورك والكسور غير الفقرية قد لوحظ عند المرضى الذين يتلقون الكالسيوم مع الكالسيفيرول (فيتامين د3) في التجارب التوقعية


    يعتقد أن الجرعة العظمى المؤثرة من فيتامين D لا تتجاوز 1.000 وحدة دولية/باليوم


    إن كل النتائج العلاجية لمعظم التجارب السريرية لمختلف العلاجات الدوائية لوهن العظم تم الحصول عليها باستخدام الدواء مع دعمه بالكالسيوم والفيتامين D سواءً في الفئة المعالجة أو الفئة الشاهدة، كما أن العلاج الأفضل لوهن العظم مهما كان الدواء المستخدم يتطلب تناول مقدار كالسيوم وفيتامين D بالمستويات الموصى بها

    لإن المصدر المفضل للكالسيوم هو الأطعمة كما أن المنتجات الداعمة للكالسيوم يجب أن تكون قابلة للامتصاص ومقبولة بدستور الأدوية الأمريكي USP (في USA)


    إن المشاركات غير الدوائية في العلاج التي توجه لمنع السقوط والتخفيف من أثر السقوط ومن حدوث الكسور قد أعطت نتائج مشجعة ومن هذه المشاركات غير الدوائية التمارين الرياضية التي تزيد القوة والتوازن عند كبار السن واستخدام واقيات الورك Hip protectors لامتصاص الصدمة عند السقوط أو تخفيف أثرها.

    إن النشاط البدني ضروري لاكتساب العظم الجيد وصيانته خلال سن البلوغ كما أن الراحة التامة بالسرير وانعدام الجاذبية (كما يحصل في الفضاء) لها آثار وخيمة على العظم.


    وللنشاط البدني تأثير وراء تقوية العظم بشكل مباشر كزيادة القوة العضلية والتوازن مما قد ينقص خطر حدوث الكسر بدرجة كبيرة.


    إن التجارب على المسنين استخدمت بنجاح أشكالاً مختلفة من التمارين لتخفيف عدد مرات السقوط وللتمارين الشديدة -(كالجري) فائدة فهي تحرض تراكم المحتوى المعدني للعظام في الهيكل العظمي وتبقى التمارين الخفيفة cow-impad (كالمشي) ذات تأثيرات مفيدة على نواحٍ صحية ووظيفية أخرى لكن تأثيرها على كثافة العظام المعدنية يبقى في حده الأدنى


    البيسفوسفونات Bisphosphonates



    أظهرت تجارب عشوائية مع مقارنة بالدواء الغفل

    RCTs) randomized placebo-controlled trails)أن ايتدرونات الحلقي cyclicetidronate وأليندرونات alendronate والريزيدرونات risedrorate وهي كلها من البيسفوفونات تزيد من كثافة العظم المعدنية في العمود الفقري والورك بشكل معتمد على الجرعة

    وكل هذه الأدوية تعمل بنفس الآلية وذلك بتخفيض ارتشاف العظم الذي تتوسطه ناقضة العظم ناقضات العظم (osteocalst) كما أن لهذه الأدوية نفس سجل الآثار الجانبية

    تخفض البيسفوسفونات بشكل جيد خطر الكسور الفقرية ب30 إلى 50 وتخفض الأليندرونات والريزدرونات خطر الكسور غير الفقرية اللاحقة للإصابة بوهن العظم عند النساء بعد انقطاع الطمث وتخلخل العظم الناشئ عن استخدام الكورتيكوئيدات عند البالغين.


    وفي التجارب العشوائية المقارنة بالغفل ظهر أن الخطر النسبي لإيقاف المعالجة بسبب حدوث أثر جانبي مع كل من هذه الأدوية الثلاثة, أنه معتد به إحصائياً ونظراً لأن الأفراد الذين تجري عليهم التجارب قد لا يمثلون عامة الناس دوماً فيجب التنبيه إلى استخدام مقارنة علاجية لكل فرد على حدة. ناقضة العظم ناقضات العظم هي خلايا تعمل على إتلاف العظم غير المرغوب به ، أما بانية العظم بانيات العظم فهي الخلية البانية للعظم الجديد.


    المعالجة بتعويض الهرمونات HRT Hormonr Replac ent Therapy





    المعالجة بتعويض الهرمونات هي مقاربة لعلاج تخلخل العظم وللوقاية منه.


    أظهرت كثير من الدراسات القصيرة المدة short-term وبعض الدراسات الأطول المدة Longer-term باعتماد قياس كثافة العظم المعدنية بشكل أساسي فعالية جيدة لهذا النوع من العلاج.


    كما أشارت دراسات رقابية observational إلى انخفاض بخطر الإصابة بالكسر الورك عند النساء المواظبات على المعالجة بتعويض الهرمونات.


    بينت تجارب العلاج بتعويض الهرمونات انخفاض خطر الكسور الفقرية لكن لم يتم إجراء أي تجربة تركز على علاقة الاستيروجين بكسر الورك كهدف أساسي


    وقد أصبحت هذه الطريقة في العلاج مثار اختلاف مؤخراً ومن المهم لمقدم الرعاية الصحية وللنساء المعالجات العمل سوية لتقييم مخاطر وفوائد استخدام العلاج بتعويض الهرمونات

    أظهرت التقارير مؤخراُ أن العلاج بتعويض الهرمونات قد ضاعف خطر الخرف d entia عند النساء اللواتي بدأت المعالجة في سن 65 أو بعده، ظهرت معدلات مستقبل الاستروجين النوعية selective estrogen receptor modulators (SERMS)


    كأداة جديدة هامة في أبحاث علاج وهن العظم Osteoporosis إن الغاية من هذه المواد هو زيادة تأثير الاستروجين المفيد للعظم إلى الحد الأعلى وإنقاص أو معاكسة التأثيرات الأخرى الضارة على الثدي وبطانة الرحم endometrium


    الاستيروجينات النباتية (الفيتواستروجين)phytoestrogens



    هناك اهتمام كبير في الرأي العام بالاستروجينات الطبيعة خصوصاً الفيتواستيروجين المأخوذة من النباتات

    هذه المركبات التي تملك فعالية مشابهة للاستروجين وقد أظهرت قدرةً على تفريج الوهجات الحارة hotflashes (الهبلات الساخنة)بعد سن اليأس من الحيض وربما حسنت كثافة العظم.


    إن الأطعمة الحاوية على فول الصويا الكامل whole soy كفول الصويا soy beans أو طحين الصويا أو حليب الصويا tofu، t peh هي المصادر مفضلة للاستيروجينات النباتية


    و يجب على النساء مراجعة الأطباء قبل أخذ أي علاج عشبي ونظراً لأن الاستروجينات النباتية تؤثر على نفس المستقبلات التي يؤثر عليها الاستيروجين فمن المحتمل أن تتسبب بنفس المخاطر كالاستيروجينات المستخدمة في العلاج المعوض للهرمونات


    الكالسيتونين Calcitonin



    أظهر الكالسيتوتين المستخلص من سمك السلمون SALMON CALCITONIN تأثيرات إيجابية على كثافة العظم المعدنية في منطقة القطنية من العمود الفقري Lumber spine ولكن هذا التأثير أقل وضوحاً في الورك hip إن الكالسيتونين فعال في علاج وهن العظم إذا أعطي بجرعة 100وحدة يومياً 100 IU أو كل يومين، زرقاً تحت الجلد أو بالعضل أو 200 وحدة يومياً IU/D 200عبر الأنف Intranasally ويثمر انخفاضاً في الكسور وزيادة في كثافة العظم الفقري.

    إن الكالسيتونين خيار جيد لعلاج وهن العظم عند النساء بعد سن توقف الطمث من اللواتي لن يستخدمن أو لا يستطعن استخدام الاستروجين وعند المرضى المسنين المصابين بكسور مؤلمة ناشئة عن السقوط crush fractures وعند المرضى المستخدمين لعلاج من الكورتيكوئيدات لفترة طويلة.

    ملاحظة عند استخدام الرذاذ الأنفي من الكالسيتونين من المهم أن يناوب المرضى بين المنخرين يومياً

    يجب خزن الرذاذ الأنفي في البراد بحرارة بين 2 إلى 8 مئوية (36 إلى 47 فهرنهايت) حتى وقت فتح الزجاجة ثم يجب الاحتفاظ بها في درجة حرارة الغرفة.

    الكالسيتونين المعد للحقن يجب الاحتفاظ به مبرداً في كل الأوقات

    و الكالسيتونين جيد الاحتمال نسبياً ويترافق مع آثار جانبية أكثرها شيوعاً انزعاج في المعدة والأمعاء خفيف إلى متوسطة الشدة وتوهج flushing

    أما الآثار الجانبية الشائعة التي تترافق مع الرذاذ الأنفي من الكالسيتونين فتشمل التهاب rhinitis وأعراض أنفية (تخريش، احمرار)و الرعاف epistaxis.


    الرالوكسيفين Raloxifene (إيفستا)



    هو شاد وضاد مختلط للاستروجين mixed estrogen agonist and antagonist بجرعة 60ملغ باليوم وهو أول معدلات مستقبل الاستروجين النوعية SERM التي حصلت على موافقة إدراة الدواء والغذاء الأمريكية FDA للاستخدام في الوقاية من وهن العظم الناشئ بعد سن توقف الطمث.


    إن معدلات مستقبل الاستيروجين النوعية قد طورت لتقدم التأثيرات النافعة للاستيروجينات دون سيئاتها

    إن للرالوكسفين (إيفستا Evista) تأثير شاد للاستيروجين agonist على العظم وتأثير ضاد للاستيروجين على الثدي والرحم breast and uterus يعمل هذا الدواء عبر ارتباط استروجيني estrogen binding لتخفيف ارتشاف العظم resorption وتخفيض تبدل turnoverالعظم عموماً وبخلاف الاستروجين ليس له أي تأثير على أنسجة الثدي والرحم

    لا يجوز استخدام الرالوكسفين في حالة الحمل أو عند مريضات لهن تاريخ إصابة بالخثرات الوريدية venous thrombosis أو الصمات الرئوية pulmonary bolism


    يزيد الرالوكلسين كتلة العظم وينقص خطر الكسور الفقرية لكن لا تتوفر البيانات في الوقت الحالي لتبين هل الرالوكسفين بإمكانه إنقاص خطر كسور الورك والكسور غير الفقرية ورغم أن التأثيرات الجانبية كانت نادرة فالمسجل منها يشمل التوهجات الحارة hot flashes والخثرات الوريدية العميقة وهذه الأخيرة تترافق أيضاُ مع المعالجة بالاستروجين يؤخذ الرالوكسفين بشكل حبوب حبة كل يوم مع الوجبات أو بدونها


    التيبولون Tibolone



    أظهر قياس كثافة العظم في أربع مواقع عند نساء فوق سن توقف سن توقف الطمث ممن استخدمن التيبولون لمدة سنيتين زيادة الكثافة مقارنة بالنساء اللواتي أخذت الدواء الخلبي (الغفل) PLACEBO

    زادت كثافة العظم بشكل جيد في المنطقة القطنية من العمود الفقري بعد 24 أسبوعاً وفي منطقة الرضفة (نتوء في أعلى عظم الفخد) بعد 72 أسبوعاً عند النساء المعالجات بالتيبولان لكن زيادة الكثافة في عنق الفخد FEMORAL NECK لم تكن ذات أهمية.


    أظهرت النساء الضاهيات (بعد سن توقف الطمث) اللواتي أخذت داعمات كالسيوم (800ملغ/اليوم) زيادة هامة في كتلة العظم في المنطقة القطنية من العمود الفقري وفي عنق الفخذ مع استخدام جرعة2.5 ملغ تيبولون يومياً.


    معايير المناطرة(المراقبة) Monitoring Parameters



    قدمت عدة مقاربات لمناطرة المرضى المتلقين لعلاجات تخلخل العظم وأهداف المقاربات هي زيادة التزام بالنظم بالنظم العلاجية وتحديد الاستجابات للمعالجة.


    إن كثيراً من الأفراد المعالجين لا يستمرون بأخذ العلاج الموصوف أو لا يلتزمون تماماً بيرتوكول المعالجة حتى عندما يتم إدراجهم في تجارب سريرية رسمية


    إن المناظرة بقياس الكثافة العظمية densitometry أو قياسات واسمات العظم bone markers لم تظهر فعالية في تحسين مطاوعة المريض ولا يزال الأمر يحتاج إلى مزيد من البحث لمعرفة كيفية تحسين الالتزام بيروتوكورات العلاج.


    علم الأوبئة


    إن ترقق العظام هو خطر هام يهدد الصحة ويصيب 55 من الأميركيين الذين تتراوح أعمارهم بين 50 وما فوق. من هؤلاء حوالي 80 هم نساء


    ميز تصخر العظم

    معلومات مرض

    الاسم Osteoporosis

    صورة OsteoCutout.png

    تعليق غالباً ما يكون انحناء الظهر نتيجة لهشاشة العظام.

    ق.ب.الأمراض 9385

    ت.د.أ.10 ت.د.أ.10 M 80 m 80 - ت.د.أ.10 M 82 m 80

    ت.د.أ.9 ت.د.أ.9 733.0

    وراثة مندلية بشرية 166710

    مدلاين بلس 000360

    مادة إي ميديسين med

    موضوع إي ميديسين 1693

    إي ميديسين_متعدد eMedicine2 ped 1683 eMedicine2 pmr 94 eMedicine2 pmr 95


    معرف ن.ف.م.ط. D010024



    Genga 05 تصغير يسار 150بك صورة للقفص الصدري

    وهن العظام (تخلخل العظم) لات osteoporosis ، هو روماتيزم مرض روماتيزمي سببه انخفاض في كثافة العظام أو رقاقتها هيكل عظمي بالهيكل العظمي . وهي حالة تصيب نصف السيدات وثلث الرجال فوق سن السبعين ، تكون مصحوبة لآلام شديدة ، وتجعلهم معرضين للكسور. وللتعرف على أسباب هذا مرض المرض يتطلب معرفة دور استقلاب التمثيل الغذائي بالجسم وكيفية تنظيم كالسيوم الكالسيوم وال هرمون هورمونات و فيتامين الفيتامينات به وتكوين الهيكل العظمي الذي يحمي الجسم. كما يعتبر هذا الهيكل مخزناً للكالسيوم الذي له وظيفة حيوية في نشاط الخلايا ووظائف قلب القلب والاتصال بين الأعصاب. وهذا يتطلب وجوده بنسبة كافية دم بالدم لهذا الغرض الوظيفي. فلو قل عن معدله به يستعوضه الدم من المخزون بالعظام. وكلما تقدم بنا العمر كلما قلت كتلته في العظام. لأن الهيكل العظمي، يفقد كتلته بمعدل 0,3 لدى الرجل و0,5 لدى المرأة سنوياً. وهذا الفقدان يقع في منتصف سن العشرينات ويزداد المعدل فوق سن الأربعين. ولا سيما بعد انقطاع ال حيض طمث . حيث يزداد معدل الفقدان ليصبح 2-3 سنويا لتصبح العظام هشة رقراقة مما يعرضها للكسر بسهولة.



    العظام عبارة عن نسيج ضام صلب وهي المكون الرئيسي لكل الحيوانات الفقارية. وتبدو العظام أنها بلا حياة لكنها في الحقيقة بناء حركي مكون من أنسجة حية كخلايا العظام والخلايا الدهنية والأوعية الدموية ومواد غير حية. والعظام تلعب دوراً حيوياً لدى الفقاريات. لأنها تشكل هيئة الجسم وتحمله وتكوين هيئته. وترتبط بها العضلات وترفعها وتجعله يتحرك. وكثير من العظام تحمي الأعضاء اللينة والداخلية بالجسم. فالجمجمة تحمي المخ والقفص الصدري يحمي القلب والرئة. والعظام لها دور وظيفي في تخزين الكالسيوم اللازم للأعصاب وخلايا العضلات والنخاع العظمي مكان صنع خلايا الدم الحمراء, وبعض خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية. وجسم الإنسان البالغ مكون من 206 عظمة تشكل 14 من وزن الجسم. وأطول وأقوى عظمة هي عظمة الفخذ وأصغر عظمة هي عظم الركاب وهو أحد العظام (العظيمات) الموجود في الأذن الوسطى .


    وعملية ترسيب الكالسيوم بالعظام أو انطلاقه بالدم ينظمها النشاط الهورموني والفيتامينات وحاجة الجسم للكالسيوم سواء بالدم أو العظام. ويلعب فيتامين د دورا في امتصاص الكالسيوم في الجهاز الهضمي والكلي وحمله بالدم.لأنه يتحول لمادة تتحد مع الكالسيوم لتحمله بالدم وتوصله للعظام. ويمكن الحصول عليه من اللبن ومنتجاته ومن الأسماك البحرية المعلبة أوالطازجة. ويمكن للجسم الحصول عليه من بتعرض الجلد للشمس. كما أن هورمون الغدة فوق الدرقية التي بالرقبة مع فيتامين د ينظم معدلات الكالسيوم ويشارك في تكوين العظام وزيادة الكالسيوم بالدم حسب الحاجة له. لهذا نجد أن أحد أسباب ظهور هشاشة العظام في الشيخوخة قلة امتصاص الكالسيوم من الأمعاء مما يقلل معدله بالدم. ومما يحفز الجسم لإفراز هورمون الغدة الفوق درقية ليذيب الكالسيوم في العظام, ليعوض الدم عن هذا النقص فيه.


    وهناك هورمون كالسيتونين calcitonin الذي يقوم بتنظيم معدلات الكالسيوم بالدم. وكثرته تقلل فقدان العظام للكالسيوم.وهورمون الغدة الدرقية Thyroid Hormone يساهم في تشكيل العظام. وفي حالة زيادته كما في حالة زيادة إفراز الغدة الدرقية hyperthyroidism، تفقد شبكية العظام..كما أن هورمون إستروجين Estrogen الذي يفرزه المبيضان لدي المرأة يقلل من ذوبان الكالسيوم بالعظام وينشط نموها. لهذا بعد الاياس يقل إفرازه مما يقلل كثافة العظام وظهور الهشاشة.وخلال العمر يتكسر النسيج العظمي ويحل محله نسيج جديد حسب حاجة الجسم. والكالسيوم أحد مكونات الدم فلو قل به معدله، يستعوض من العظام. وأثناء الطفولة واليفوعة كثير من الأنسجة العظمية تترسب. لأن الهيكل العظمي للجسم ينمو في الحجم ويقوي. وفي حالة البلوغ يبدأ العظم يتحلل ببطء حتي يبلغ الوهن مما يعرضه للكسر.ولتلافي هذا يكون بتناول الطعام الغني بالكالسيوم والفوسفور وفيتامين د مع م ة الرياضة طوال سنوات العمر. كما أن الهورمونات كهورمون النمو والغدة فوق الدرقية والكالسيتونين والهورمونات الجنسية كلها تؤثر علي نمو العظام.
     
    التعليقات

    لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا

    اعلانات
    تصنيفات الموقع
    شاهد الجديد لهذه المواقع
    أخبار السعودية اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار قطر اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار الإمارات اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار الكويت اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار السياحة اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار البحرين اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار المغرب اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار الاردن اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار فلسطين اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار عمان اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار لبنان اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار السودان اليوم الجمعة 27/04/2018 - أخبار الكورة اليوم الجمعة 27/04/2018 - اعلانات الحراج اليوم الجمعة 27/04/2018 - اسعار السيارات بالكويت الجمعة 27/04/2018 - اسعار العقارات بالكويت الجمعة 27/04/2018