أكثر التداولات لليوم سعر صرف دينار كويتى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل ريال يمنى اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف يورو مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف دينار كويتى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف فرانك سويسري مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل ليرا تركيا اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف يورو مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف يورو مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف ريال عمانى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل الروبية الاندونيسية اليوم - سعر صرف يورو مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف ريال يمنى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف يورو مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دينار اردنى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف ريال قطري مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف دينار اردنى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ريال قطري مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف رينغيت ماليزي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف يورو مقابل ليرا تركيا اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل دينار ليبي اليوم - سعر صرف دينار اردنى مقابل شيكل اليوم - سعر صرف دينار كويتى مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف دينار عراقي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف درهم اماراتى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ريال عمانى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل ليرا تركيا اليوم - سعر صرف الجنية الأسترلينى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل يورو اليوم - سعر صرف الوون الكوري مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل دينار كويتى اليوم - سعر صرف دينار تونسي مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف يورو مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف جنية مصري مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل كرونا سويدي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل رينغيت ماليزي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل دينار اردنى اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل دينار عراقي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل بيزو فلبينى اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف دينار بحرينى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف يورو مقابل دينار كويتى اليوم - سعر صرف اونصة الذهب مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف دولار كندى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل الوون الكوري اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل دينار عراقي اليوم - سعر صرف جنية مصري مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف دينار كويتى مقابل ليرا تركيا اليوم - سعر صرف درهم مغربي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف الروبية الاندونيسية مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل ريال يمنى اليوم - سعر صرف الدينار الجزائري مقابل يورو اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل ليرة تركية جديدة اليوم - سعر صرف الجنية الأسترلينى مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف الدينار الجزائري مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف درهم اماراتى مقابل درهم مغربي اليوم - سعر صرف درهم اماراتى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف يورو مقابل دينار ليبي اليوم - سعر صرف ليرا تركيا مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف جنية مصري مقابل جنية قبرصي اليوم - سعر صرف جنية مصري مقابل دينار كويتى اليوم - سعر صرف دولار كندى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل روبي الهند اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل الروبية الاندونيسية اليوم - سعر صرف الدينار الجزائري مقابل ريل برازيلى اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل ريال عمانى اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل ريال قطري اليوم - سعر صرف CFA الفرنك (BCEAO) مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف الجنية الأسترلينى مقابل جنية مصري اليوم - سعر صرف يورو مقابل ريال قطري اليوم - سعر صرف الوون الكوري مقابل شيكل اليوم - سعر صرف ريال عمانى مقابل دينار تونسي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل دينار ليبي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل درهم اماراتى اليوم - سعر صرف ليرة تركية جديدة مقابل الدينار الجزائري اليوم - سعر صرف ليرا تركيا مقابل دولار امريكي اليوم - سعر صرف ريال سعودي مقابل روبية سريلانكية اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ليرة تركية جديدة مقابل دينار ليبي اليوم - سعر صرف دينار كويتى مقابل ريال قطري اليوم - سعر صرف يوان الصينى مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل جنية لبنانى اليوم - سعر صرف دولار امريكي مقابل CFA الفرنك (BCEAO) اليوم - سعر صرف الوون الكوري مقابل ريال سعودي اليوم - سعر صرف ليرا تركيا مقابل دينار ليبي اليوم - سعر صرف دينار ليبي مقابل الوون الكوري اليوم - سعر صرف ليرة تركية جديدة مقابل ريال يمنى اليوم - سعر صرف دينار تونسي مقابل دينار ليبي اليوم -
أعلانات الحراج للبيع سيارة مرسيدس c500جديدة بالكويت - للبيع باصات تويوتا كوستر 2014بالكو يت - للايجار شقة بحولي فالكويت - للبيع تاهو موديل ٢٠١٤ وكاله - باص كوستر موديل 2009 بالكويت - ميتسوبيشى كانتر 2012 للبيع بالكويت - للبيع شيفروليه ابلاندر 2005 بالكويت - للبيع فولكس فاجن باسات2015 بالكويت - للبيع سيارة بيجو ار سي زد بالكويت - للبيع سيارة برادو يلندر فالكويت - سياره شيفروليه للبيع بالكويت - للبيع نيسان سنترا 2015 بالكويت - للبيع بيت حكومه بالصباحيه - للبيع فيلا في ابوفطيره بطن وظهر وسكه 3 طوابقبالكويت - سيارة مازدا زوم للبيع موديل 2012 بالكويت - للبيع رينو دوكر ابيض موديل 2016 بالكويت - تويوتا للبيع في الكويت العاصمة - للبيع تويوتا سيكويا موديل 2015بالكويت - للبيع بيت فى شمال غرب الصليبخات بالكويت - للبيع بيت فى بالفيحاء فالكويت - للبيع سيارة كيا اوبيريوس بالكويت - شيفروليه كروز للبيع بالكويت - للبيع فيلا في الرميثية ق8 \" مساحة 600م \" ش واحد بالكويت - للإيجار شقة بالصديق فالكويت - للبيع سيارة نيسان جوك 2012 بالكويت - للبيع تويوتا يارس ٢٠١٧ نضيف جدا بالكويت - للبيع تويوتا كامري 2003 بالكويت - للبيع سيارة مرسيدس Cls 350 بالكويت - للايجار بالرميثيه شقق جديده راقيه (لم تسكن من قبل)بالكويت - للبيع قسيمة صناعيه الفحيحيل 1000م بطن وظهر بالكويت - للبيع سيارة مير كورى جراند ماركيز بالكويت - للايجار دور بالقيروان فالكويت - للايجار دوبلكس بالروضه فالكويت - للبيع سيارة نيسان التيما بالكويت - للبيع سيارة تويوتا برادو 2005 بالكويت - شفروليه للبيع في الكويت العاصمة - نيسان باثفايندر 2005 اس اي 3500 - للبيع سيارة بورش بوكستر بالكويت - Bentley ARNAGE T 2007 عبد الله السالم الكويت - هاف لورى ثلاجة للايجار بالكويت - للايجار دور فى سلوى بالكويت - للبيع سيارة تويوتا برادو 2007 بالكويت - للبيع سيارة تويوتا برادو 2005 بالكويت - للبيع سيارة تويوتا برادو 2008 بالكويت - تويوتا برادو 2006 بحالة ممتازة للبيع - للايجار ملحق فى الخالدية بالكويت - للايجار ملحق فى النزهة بالكويت - للايجار ملحق فى الشامية بالكويت - للايجار ملحق فى العديلية بالكويت - سياره للبيع TOYOTA PRADO 2003 بالكويت -
الجديد فوائد صادمه عن اكل التفاح ؟ - ما هي فوائد التوت الازرق ؟ - هل الكيوي مفيد ؟ - مظلات وسواتر بالمدينه المنوره خصم 30% - ما هي طريقه تقويه جهاز المناعه بالاعشاب ؟ - مكتب محمد ناصر للتخليص الجمركي - فوائد صادمه عن اكل الافوكادو ؟ - اهمية اكل الكيوي للجسم ؟ -
آخر المشاهدات الشروط المطلوب استيفائها للحصول على ترخيص نقل البضائع والمهمات بأجر بالسعودية - هاتف وعنوان مستشفى المانع العام - الخبر, مدينة الخبر - طريقة عمل طبخة صيادية السمك والأرز البني من مطبخ منال العالم - عدوى قمل الرأس الأعراض و العلامات - هاتف وعنوان مكتب المحضار للإستقدام - البلد, المدينة المنورة - عين فارس (المسيلة) الموقع - خماسي أضلاع الخماسي المنتظم - هاتف وعنوان مستشفى الملك فهد - ابو عريش, جازان - هاتف مركز محاسـن الصحى بالاحساء و معلومات عنه بالسعودية - هواتف مستشفى الملك فهد و معلومات عنها فى بجــــــازان بالسعودية - هاتف وعنوان مكتب ناصر الحجوري للإستقدام - ينبع - هاتف وعنوان المستشفى الوطني - الملز, مدينة الرياض - هاتف وعنوان محل العقيل للإطارات - بريده, القصيم - [بحث] أهم معلومات عن زراعة اللوز - ملخصات وتقارير - قبيلة الهزازي أقسام قبيلة الهزازي - طريقة عمل وصفة طبق السوشي من اكلات منال العالم - هاتف وعنوان مطبخ بكر حلواني - المجمع, جدة - وصفة لعلاج الربو و حساسية الصدر بالاعشاب الطبيعية - نموذج رقم ( 47 ) تحويل بنكي للعوائد ـــ وكيل من وزارة المالية بالسعودية - هاتف وعنوان مطعم مكسيم - الخبر - هواتف مستشفى ابن سيناء بحداء و معلومات عنها فى مكة المكرمة بالسعودية - طريقة عمل حلى السيراميك لا تفوتك - تقسية سطحية استخدامها الآن - طلال بن منصور بن عبد العزيز آل سعود زوجته - عنوان و هواتف قنصلية السعودية فى السويس ومعلومات شاملة عنها - هاتف وعنوان الموسى للأبواب الأتوماتيكية - ينبع - عنوان وهواتف سفارة بنجلاديش فى السعودية ومعلوات عنها - أسرة بني نبهان أصل بني نبهان ونسبهم - ناريمان أوغور السيرة الذاتية - وصفة هائلة من الطب البديل لعلاج امراض القدم والارجل بالاعشاب - طريقة عمل شوربة العدس بالبطاطس مثل المطاعم بدقائق - وصفات الشوربات - هواتف مكتب الضمان الاجتماعى بالخرج ومعلومات عنها بالسعودية - طريقة اعداد الأرز الأبيض المفلفل بالذ طعم خطوة بخطوة - هاتف و عنوان مستشفى بريده المركزي و معلومات عنها بالقصيـم بالسعودية - قائمة أمثال حجازية أمثال الحب والكراهيه - هواتف مكتب عبدالاله الخريجي مهندسون استشاريون ومعلومات عنه بالسعودية - طريقة عمل النمورة وصفة رمضانية لذيذة من منال العالم - هاتف وعنوان مطعم التابل - بريده, القصيم - طريقة تحضير مكدوس البندورة بطريقة سهلة - مقياس فابري-بيرو وصف الجهاز - هوس أحادي الهوس الأحادي - هواتف مكتب الضمان الاجتماعى بالمدينة المنورة ومعلومات عنها بالسعودية - هواتف مكتب العماد العربي للاستشارات الهندسية ومعلومات عنه بالسعودية - هاتف وعنوان مستشفى غسان نجيب فرعون - السلامه, جدة - طريقة عمل ومقادير مجدرة البرغل ومجدرة الرز من مطبخ منال العالم - هاتف و معلومات عن مستوصف أنوار طيبة بالمدينة المنورة - آفات الثدي عند الرجال - وحدات التخزين الخارجية أنواع وحدة التخزين الخارجية - ديازونيوم التحضير - عزالدين بوشايب - هواتف مكتب الضمان الاجتماعى بينبع ومعلومات عنها بالسعودية - طريقة اعداد دجاج مكاني بالذ طعم خطوة بخطوة - هاتف وعنوان مطبخ ديار العز للولائم - الخليج, الدمام - نموذج رقم ( 46 )تحويل بنكي للعوائد ـــ بنفسه من وزارة المالية بالسعودية - فيزا عمل للسعودية ,, شروط واجراءات استخراجها - هاتف مركز الربوة الصحي بالرياض و معلومات عنه بالسعودية - [بحث جاهز للطباعة] بحث عن حرب 6 اكتوبر 1973 بالصور pdf doc - - هاتف و معلومات عن مجمع عيادات محمد حسن كافي بالمدينة المنورة - هاتف وعنوان مكتب الصفوة للإستقدام - الشفا, مدينة الرياض - هاتف وعنوان شركة سعيد أحمد المحروس التجارية - القطيف, الدمام - عمر جاندان ظهوره - عدم التوازن بين الدخل و الانفاق - شركة روتانا لتأجير انواع السيارات , خدمة التأجير 24 ساعة - هاتف وعنوان مكتب الخالدي للإستقدام - الخبر, مدينة الخبر - هواتف مكتب الضمان الاجتماعى النسوي بمكة ومعلومات عنها بالسعودية - هواتف مؤسسة الجلال التجارية المحدودة ومعلومات عنها بالسعودية - هاتف وعنوان مستوصف الجزيرة - النسيم, مدينة الرياض - محمد بن عيسى (سياسي مغربي) - هاتف وعنوان عبدالغفور أمين للأحذية - البطحاء, مدينة الرياض - غدة سكين وظيفتها - هاتف وعنوان مستشفى الفريح التخصصي - بريده, القصيم - عنوان و هواتف القنصلية السعودية فى لوس أنجلوس ومعلومات شاملة عنها - هاتف وعنوان مستوصف الشمال الطبي - حي النسيم, مدينة الرياض - دراسة جدوى مفصلة لمشروع صناعة الطوب الأسمنتي من المخلفات - هاتف وعنوان مستشفى عبيد التخصصي - الملز, مدينة الرياض - هواتف مكتب الضمان الاجتماعى بالأفلاج ومعلومات عنها بالسعودية - هاتف وعنوان شركة عبد الرحمن صالح الراجحي وشركاه - المجمع, الدمام - هاتف وعنوان مستوصف حي الشفاء الأهلي - الشفا, مدينة الرياض - الجنيد بن عبد الرحمن المري - طريقة عمل سندويش تويستر بيتي الذ من كنتاكي لا تفوتك - طلال بن محمد الرشيد - هاتف مركز الحضن الصحي بمنطقة نجران و معلومات عنه بالسعودية - ورغمة (كونفدرالية قبلية) أهم الفروع القبلية لإتحاد ورغمة - دراسة جدوى مفصلة لمشروع مركز صيانة للأجهزة الإلكترونية - هاتف وعنوان مستوصف المغلوث الطبي - المبرز, الاحساء - طريقة عمل تشيز كيك نيويورك فاكتوري لا تفوتك بالصور - هاتف وعنوان مستوصف الأسرة الطبي - حي البديعة, مدينة الرياض - نظرية الحكم الاجتماعي - هاتف مركز وادي فيق الصحى بالباحة و معلومات عنه بالسعودية - ملا محمود الفاروقي الجونفوري آثاره - قائمة مغنيات لبنانيات قائمة - اقرار سنوي لصرف عوائد المتوفين من وزارة المالية بالسعودية - هاتف وعنوان مطبخ أبو ياسر البخاري - الحره الشرقيه, المدينة المنورة - نظرية المدارات الجزيئية الاتصال بمخططات «MO» المدار الجزيئي والهندسة الجزيئية - ماليزيا أصل التسمية - هواتف وأرقام العيادات الاستشارية والعنوان - وصفة طبيعية من الطب البديل لعلاج إلتهاب المهبل بالاعشاب - هاتف و عنوان مستشفى الملك فهد بالهفوف و معلومات عنها بالسعودية - منتج تلفزيوني أنواع من منتجي التلفزيون - شروط نقل ملكية المؤسسات بالتنازل أو البيع بالسعودية - فامسيكلوفير دواعى الإستخدام - هاتف وعنوان مكتب عبد الرحمن حمد المقري لإستقدام الأيدي العاملة - البريد, الدمام - التهاب الغدة الدرقية لدي كورفان المصطلحات - هواتف مكتب الضمان الاجتماعى بصبيا ومعلومات عنها بالسعودية - سوق القوافي الموقع - هواتف مكتب الضمان الاجتماعى بالمخواة ومعلومات عنها بالسعودية - ياسر المصري عن حياته - هديتى الى كل العرسان ... - طريقة عمل الذمول في الفرن بطعم لذيذ - هاتف وعنوان مستوصف مركز الرياض الطبي - شارع العروبة, مدينة الرياض - هاتف وعنوان مكتب القرشي للإستقدام - الصفا, جدة - هاتف وعنوان مستوصف الحسام الطبي - خميس مشيط, عسير - هاتف وعنوان مستوصف ركن العلاج لطب وتقويم الأسنان - الشفا, مدينة الرياض - هاتف ومعلومات عن مستشفى الصحة النفسية بالمدينة المنورة - عنوان وهواتف سفارة البحرين فى السعودية ومعلوات عنها - هاتف وعنوان مطاعم حمص ريفي للمقبلات - سلطانه, المدينة المنورة - هاتف وعنوان مؤسسة عبد الكريم الدويغري للمسابح - البلد, المدينة المنورة - هواتف إدارة شؤون المتقاعدين بالسعودية و معلومات عنها - هاتف وعنوان مستوصف الرامي الأهلي - الباحه - مدونة الشغل المغربية نظرة تاريخية - طريقة تحضير يلنجي او ورق عنب بالزيت من الشيف منال العالم - هاتف وعنوان مطعم كانون الكباب البلدي - الصفا, جدة - هاتف وعنوان مستشفى الدكتور غسان نجيب فرعون - خميس مشيط, عسير - طريقة عمل وصفة مراصيع لذيذة وشهية بالذ طعم لا تفوتكم - وصفة طبيعية من الطب البديل لعلاج قرحة المعدة وحموضة المعده بالاعشاب - هاتف وعنوان مستوصف سلامتك - حي النهضة, مدينة الرياض - ملف شامل عن البنسلين وفوائده واستخداماته الطبية - فيلم عازف الكمان على السقف الحبكة في الفيلم - هاتف وعنوان مستوصف بريدة لطب الأسنان - بريده 2, القصيم - هاتف وعنوان مستشفى الأمير عبد المحسن - العلا, المدينة المنورة - وصفة هائلة من الطب البديل لعلاج مشاكل الدوره الشهرية و الحيض بالاعشاب - هواتف مؤسسة الزيمي للمقاولات العامة ومعلومات عنها بالسعودية - كوبي سمولدرز - هاتف وعنوان شركة استرا الزراعية المحدودة - الملز, مدينة الرياض - هواتف مكتب الضمان الاجتماعى النسوي بالدمام ومعلومات عنها بالسعودية - هاتف وعنوان مؤسسة محمد الخالدي التجارية - العليا, مدينة الرياض - تصميم سلاح نووي ردات الفعل النووية - متطلبات الحصول على تأشيرة العمرة فى سفارة السعودية بالاردن - هاتف وعنوان مستشفى الأهلي السعودي - العزيزيه, مكة المكرمة - أرقام طوارئ الكهرباء بالمملكة العربية السعودية - طريقة عمل وصفة كرات البسكويت بالشوكولاتة على طريقة منال العالم - وصفة لعلاج التهاب المفاصل و آلام العضلات بخلطات الاعشاب - وصفات تعمل بالمنزل - هاتف وعنوان مستوصف الشفاء - خميس مشيط, عسير - هاتف وعنوان مستوصف مشعل - الرس, القصيم - هاتف مدرسة الشيخ عبدالله القرعاوي ابتدائي و معلومات عنها بالرياض - طريقة تحضير الكبة الدبابة السورية - كامل نقولا قعبر - عنوان وهواتف سفارة نيبال فى السعودية ومعلوات عنها - هواتف مكتب الضمان الاجتماعى بالقطيف ومعلومات عنها بالسعودية - هواتف مكتب الضمان الاجتماعى بجده ومعلومات عنها بالسعودية - طريقة عمل ومقادير الدولمه العراقيه من مطبخ منال العالم - هاتف وعنوان مستوصف العروبة الطبي - الشفا, مدينة الرياض - هاتف و عنوان مستشفى الملك فهد التخصصي و معلومات عنها بالقصيـم بالسعودية - هاتف وعنوان مركز خالد للعلاج الطبيعي - الجامعه, الاحساء - مخاطر صاعق الحشرات الكهربائي - طريقة عمل كرعين خروف العيد بالعدس - يوليوس إيفولا - هاتف وعنوان مستوصف الظافر الطبي - السليمانيه, جدة - تمسكنت فتمكنت (مسرحية) - هواتف مستشفى الصحة النفسية و معلومات عنها فى بجــــــازان بالسعودية - لجنة دعاوي النسب تشكيل اللجنة - هاتف وعنوان مجمع عيادات الدكتور محمد عبد اللطيف باشا الطبي- شارع الخزان, مدينة الرياض - هاتف و عنوان مستشفى الظهران العام و معلومات عنها بالمنطقة الشرقية بالسعودية - هاتف ومعلومات عن البنك السعودي الهولندي - فرع الشميسي بالرياض - طريقة عمل العجينة لجميع المعجنات من حلقات برنامج منال العالم - حادثة الخفوس خلفية عامَّة - هاتف وعنوان مستوصف الكرامة الأهلي - النسيم, مدينة الرياض - عوازم النسب - يوديد الهيدروجين خصائص يوديد الهيدروجين - هاتف وعنوان مكتب محمد عبد الرحمن فقيه للإستقدام - العزيزيه, مكة المكرمة - تفاعل ماص للحرارة الإنثالبي قبل وبعد التفاعل - طارق البخاري من أعماله - هاتف مركز العريجاء الغربي الصحي بالرياض و معلومات عنه بالسعودية - سودوإفدرين التركيب الكيميائي - آلي ماكغرو أعمالها - هواتف مكتب المهندس زهير كامل ياسين ومعلومات عنه بالسعودية - هاتف وعنوان مطعم ومطابخ الوطنية - محاسن, الاحساء - طريقة عمل بتر تشكين من منال العالم - ميزانية و تكاليف ودراسة جدوى مشروع تسمين العجول البتلو - ميزانية و تكاليف ودراسة جدوى مشروع إنتاج أحذية جلدية للتصدير - مرض هبوط البطن اعراض المرض - هاتف وعنوان مكتب الضحيك للإستقدام - عنيزه, القصيم - هاتف مركز النسيم الشرقي الصحي بالرياض و معلومات عنه بالسعودية - طريقة عمل فتة الكوارع على الطريقة المصرية لا تفوتك - هاتف وعنوان المستوصف الوطني - الفيصليه, نجران - هواتف مكتب رائف السادات ومعلومات عنه بالسعودية - هواتف مكتب الصغير مهندسون استشاريون و معلومات عنه بالسعودية - هاتف وعنوان الدكتور رضا علي مومني إستشاري أمراض العيون - مكه الخريق, مكة المكرمة - طريقه معرفة نوع الجنين وترجيح المولود القادم بأذن الله - شركة ثلاجة مكة المكرمة الحديثة المحدودة - هاتف وعنوان مستشفي الجبيل العام - الجبيل - هاتف وعنوان مستوصف الفارابي الطبي - الظهران, الدمام - مقياس غلاسكو للغيبوبة عناصر الجدول - طريقة تحضير القراقيش المصريه من الشيف منال العالم - مصطفى جلال المقدمة - الشروط الواجب توفرها للحصول على تأشيرة العمرة من السفارة السعودية بالمغرب - هواتف و معلومات عن جوازات مطار أبها بالسعودية - الزي التقليدي السوري الأزياء - طبقات المياه الجوفية عمق الطبقة الجوفية - متلازمة فاكترل الانتشار -
اليوم: الثلاثاء 24 اكتوبر 2017 , الساعة: 10:32 ص
آخر تحديث للموقع قبل 2 يوم و 20 ساعة

اسعار صرف العملات ليوم الثلاثاء 24/10/2017


اعلانات
موضوع اليوم
طريقة سهله التحضير الجبن في المنزل طريقة سهله التحضير الجبن في المنزل طريقة التحضير الجبن ضعي كميّة الحليب على النّار في قدرٍ من الستانلس ستيل، سخني الحليب وعند البدء بالغليان أضيفي ربع كوب من الخل الأبيض. قلبي الحليب وستلاحظين خلال دق
0 تعليق
هنا يظهر الأكثر مشاهدة خلال 24 ساعة

وارفارين الإستخدامات الطبية

نشر قبل 1 سنة 195 مشاهدة


اعلانات
شاركنا رأيك بالموضوع

الإستخدامات الطبية


يُستخدم الوارفارين لتخفيض ميل الدم إلى التخثر ، أو يُستخدم كوقاية ثانوية لمنع المزيد من خثرة الخثرات في الأفراد الذين شُكلت بالفعل لديهم خثرة (جلطة دموية). العلاج بالوارفارين يمكن أن يساعد في منع تكوين جلطات الدم في المستقبل ويساعد على تقليل خطر انسداد وعاء دموي انسداد الأوعية الدموية إنج bolism والتي عادة مايكون سببها انتقال الخثرة (الجلطة) مع سريان الدم إلى مكان آخر فتسده و تمنع تدفق الدم إلى العضو الحيوي الذي تغذيه cite web coumadin url http //www.drugs.com/monograph/coumadin.html work The American Society of Health-Syst Pharmacists accessdate 3 April .



الوارفارين أنسب لمنع تجلط الدم تخثر الدم في الحالات الآتية في مناطق الجسم التي يبطئ فيها جريان الدم (كما هو الحال في وريد الأوردة أو عند تجمع الدم وراء الصمامات الإصطناعية والطبيعية) وفي الدم المتجمع بالأذينين حال القلب المختل وظيفيا. وبالتالي، فإن المؤشرات العامة السريرية لإستخدام الوارفارين هي رجفان أذيني الرجفان الأذيني ، وجود صمامات قلب اصطناعية ، خثار وريدي عميق تجلط وريدي عميق ، و انصمام رئوي الانسداد الرئوي (حيث تتكوّن الخثرات الأولى في الأوردة). يستخدم الوارفارين أيضا في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد . وقد استُخدم الوارفارين في بعض الأحيان بعد نوبة قلبية النوبات القلبية (احتشاء عضلة القلب)، ولكنه أقل فعالية بكثير في منع جلطات جديدة في دوران تاجي الشرايين التاجية .

لمنع تكون الخثرات في الشرايين غالباُ ما تستخدم العقاقير المضادة للصفيحات إنج Antiplatelet drug (antiaggregant) ، والتي تعمل من خلال آلية مختلفة عن الوارفارين الذي ليس التي لديه عادة أي تأثير على وظائف الصفائح الدموية cite journal author Hirsh J, Valentin Fuster Fuster V , Ansell J, Jonathan L. Halperin Halperin JL American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy journal J. Am. Coll. Cardiol. volume 41 issue 9 pages 1633–52 year 2003 pmid 12742309 url http //content.onlinejacc.org/cgi/content/full/41/9/1633 doi 10.1016/S0735-1097(03)00416-9 .

مضادات التخثر البديلة


في بعض البلدان، يتم استخدام كومارينات إنج coumarins أخرى بدلا من الوارفارين، مثل أسينوكومارول إنج Acenocoumarol و فينوبروكومون إنج Phenprocoumon ، وهما ليسا قابلين للتبديل مع الوارفارين تماما ، فإن عمر النصف الحيوي أقصر في حالة الأسينوكومارول وأطول في حالة الفينوبروكومون ، وذلك بالمقارنة مع الوارفارين.



هناك عدة أنواع أخرى من العقاقير المضادة للتخثر التي لها نفس فعالية الوارفارين ولكنها لا تحتاج إلى متابعة الرصد خلال فترة العلاج ، مثل دابيغاتران (dabigatran) و أبيكسابان (apixaban) و ريفاروكسيبان (rivaroxaban). وقد تم اعتماد تلك العقاقير في عدد من البلدان كبديل للاستخدامات التقليدية للوارفارين مثل رجفان أذيني الرجفان الأذيني ، . وهناك أيضا عقاقير أخرى تندرج تحت نفس التصنيف الدوائي ولكنها مازالت قيد التطوير.



من الأهمية بمكان قبل اختيار العقاقير البديلة للوارفارين في العلاج ، معرفة أنه لا يوجد حالياً عَامِل انعكاس إنج reversal agents لإبطال مفعول مضادات التخثر البديلة السابق ذكرها cite journal author Hirsh J, O'Donnell M, Eikelboom JW Beyond unfractionated heparin and warfarin current and future advances journal Circulation volume 116 issue 5 pages 552–60 date July pmid 17664384 doi 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.685974 url http //circ.ahajournals.org/cgi/content/full/116/5/552 . وعليه ، يؤخذ في الحسبان الخطة العلاجية حال حدوث نزيف غير مرغوب به لأى سبب كان ، إذ أن مفعول العقار البديل سيظل مستمراً حسب عمر النصف الحيوي ولن يمكن ايقاف أثره قبل انقضاء مدته.



المداواة


المداواة وتحديد جرعات الوارفارين مُعقّد لأنه من المعروف أن الوارفارين يتفاعل مع العديد من الأدوية المستخدمة، وبعض الأطعمة . هذه التفاعلات قد تزيد أو تقلل من تأثير الوارفارين على منع تخثر الدم. لتحقيق أمثل تأثير علاجي دون المخاطرة بآثار جانبية خطيرة مثل نزف النزيف ، ينبغي مداومة الرصد والمتابعة الدقيقة لمستوى منع تخثر الدم إنج anticoagulation عن طريق فحص دم دوري لقياس مستوى الـ زمن البروثرومبين INR . خلال المرحلة الأولى من العلاج يتم فحص الـ زمن البروثرومبين INR يوميا؛ ويمكن زيادة الفترة بين قياسات تحليل الدم الدورية إذا كان المريض محافظاً على المستويات العلاجية للـ زمن البروثرومبين INR مستقرة على جرعة وارفارين ثابتة دون تغير . يوجد الآن نقطة الرعاية السريرية نقطة رعاية سريرية أحدث ، وقد زادت من سهولة اختبار الـ زمن البروثرومبين INR في العيادات الخارجية ، فبدلا من سحب الدم، تنطوي نقطة الرعاية السريرية الحديثة على وخز بسيط للإصبع cite journal last Perry first DJ Point-of-care testing in ha ostasis journal Br J Ha atol date volume 150 issue 5 pages 501–14 pmid 20618331 doi 10.1111/j.1365-2141. .08223.x .



جرعة المداومة (أو جرعةُ الصِّيانة)


تم استخلاص التوصيات من قبل العديد من الهيئات الوطنية، بما في ذلك الكلية الأمريكية لأطباء الصدر إنج American College of Chest Physicians ومختصرها (CHEST) ، للمساعدة في إدارة تعديلات الجرعة الدوائية للوارفارين cite web url http //www.aafp.org/afp/20050515/pocform.html Point-of-Care Guides May  15, 2005. American Family Physician accessdate 20 August archiveurl https //web.archive.org/web/ 0929083239/http //www.aafp.org/afp/20050515/pocform.html archivedate 29 Sept ber .



يمكن أن تتذبذب جرعة الصيانة للوارفارين بشكل كبير اعتمادا على كمية فيتامين ك فيتامين ك1 (K1) في النظام الغذائي للمريض ، ولذلك فإنه من الأهمية بمكان الحفاظ على كمية فيتامين ك فيتامين ك1 (K1) في طعام المريض عند مستوى مستقر أو ثابت قدر المستطاع لمنع مثل هذه التقلبات في جرعة الصيانة للوارفارين. إن أهم مصادر فيتامين ك فيتامين ك1 (K1) في الطعام هى خضار ورقية الخضروات المورقة لأنها تميل إلى احتواء كميات عالية من فيتامين ك فيتامين ك1 (K1)


  • فمثلاً ، الأجزاء الخضراء من أعضاء خيمية الفَصِيلَة الخَيْمِيَّة لات Apiaceae وهي فصيلة (تصنيف) فصيلة نبات نباتية من أشهر نباتاتها بقدونس البقدونس و كزبرة الكزبرة و شبت الشبت و جزر الجزر و كمون الكمون و يانسون اليانسون و كرفس الكرفس و كروياء الكراويا و قزع القزع ، لهي مصادر غنية للغاية من فيتامين ك (K).

  • ثم تأتي بعدها خضروات كرنبية الفصيلة الصليبية مثل ملفوف الكرنب (الملفوف) و قرنبيط القرنبيط ، فضلا عن أصناف أكثر قتامة (لون أخضر قاتم) مثل خس الخس والخضر الورقية الأخرى، والتي هي أيضا مرتفعة نسبيا في احتوائها على فيتامين ك فيتامين ك1 (K1).

  • أما الخضروات الخضراء مثل بازلاء البازلاء و فاصوليا خضراء الفاصوليا الخضراء فلا تحتوي على مثل هذه الكميات العالية من فيتامين ك فيتامين ك1 (K1) كما هو الحال في خضار ورقية الخضر الورقية السابق ذكرها.

  • بعض الزيوت النباتية لديها كميات عالية من فيتامين ك فيتامين ك1 (K1).

  • الأطعمة المنخفضة في فيتامين ك فيتامين ك1 (K1) تشمل الجذور و البصيلات و الدرنات ومعظم الفواكه وعصير الفواكه.

  • كذلك الحبوب، والحبيبات والمنتجات المطحونة الأخرى هي أيضا منخفضة في فيتامين ك فيتامين ك1 (K1) cite web url http //www.mayoclinic.com/health/warfarin/AN00455 Warfarin diet What foods should I avoid? publisher Mayoclinic.com accessdate 9 August . Theuraputic window.png تصغير 300بك مخطط يبين أثر التفاعل بين فيتامين ك فيتامين ك1 و الوارفارين.

    المنطقة الخضراء على الرسم البياني هى النافذة العلاجية ، ويحدّها من أعلى خط أحمر ومن أسفل خط أزرق لبيان الحدّ الأعلى و الحدّ الأدنى.
    عندما يتخطى الوارفارين الحدّ الأعلى لنافذته العلاجية، يتعرض المريض لخطر نزف النزف . وعندما ينخفض تأثير الوارفارين تحت نافذته العلاجية السفلى بسبب استهلاك كميات كبيرة من الأغذية الغنية فيتامين ك بفيتامين ك1 ، فإن ذلك يؤدي إلى دفع الوارفارين للعمل تحت مداه العلاجي، مسبباً زيادة تجلط الدم . cite web last National Institutes of Health important information to know when you are taking Coumadine and vitamine K url http //ods.od.nih.gov/pubs/factsheets/coumadin1.pdf accessdate 27 March




الإختبار الذاتي


يتزايد عدد المرضى الذين يستخدمون الإختبار الذاتي والمراقبة المنزلية لمنع تخثر الدم إنج anticoagulation للأدوية المُتناولة عن طريق الفم. نُشرت مبادئ توجيهية دولية بشأن الإختبار المنزلي في عام 2005 cite journal author Ansell J, Jacobson A, Levy J, Vأ¶ller H, Hasenkam JM Guidelines for impl entation of patient self-testing and patient self-manag ent of oral anticoagulation. International consensus guidelines prepared by International Self-Monitoring Association for Oral Anticoagulation journal Int. J. Cardiol. volume 99 issue 1 pages 37–45 date March 2005 pmid 15721497 doi 10.1016/j.ijcard.2003.11.008 url http //patientselftesting.com/uploads/Int_Cardio_Journal_-_Patient_Self_Manag ent.pdf . وجاء في الإرشادات اجتمعت الآراء على أن الاختبار الذاتي للمريض والإدارة الذاتية للمريض طرق فعالة لمراقبة علاج منع تخثر الدم للأدوية المتناولة عن طريق الفم، وجائت نتائجها على أقل التقديرات جيدة وربما أفضل من تلك التي حققتها عيادات منع تخثر الدم. يجب اختيار جميع المرضى الملائمين وتدريبهم. الاختبار الذاتي و أجهزة الإدارة الذاتية المتاحة حالياً تُعطي نتائج INR شبيهة بتلك التي تم الحصول عليها في الاختبارات المعملية . أظهرت مراجعة منهجية المراجعة المنهجية و تحليل تلوي التحليل التلوي في عام لأربعة عشر (14) تجربة عشوائية أن الاختبار الذاتي المنزلى أدى إلى حدوث انخفاض في المضاعفات ( تخثر تجلط الدم و نزف نزيف رَئيسِيّ كَبير ) وتحسن الوقت للمدى العلاجي إنج therapeutic range cite journal author Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino JM, Perera R, Meats E, Glasziou P Self-monitoring of oral anticoagulation a syst atic review and meta-analysis journal Lancet volume 367 issue 9508 pages 404–11 date February pmid 16458764 doi 10.1016/S0140-6736(06)68139-7 url http //www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/7DD940DC-E6B5-43FA-8869-288CAE8FF831/7797/Selfmonitoringoforalanticoagulationasyst aticrevi.pdf .



موانع الإستخدام


مضاد استطباب يُمنع الاستطباب بالوارفارين إنج Contraindication خلال أشهر الحمل لأنه يمر عبر حاجز المشيمة ويمكن أن يسبب نزفاً جنين للجنين . يرتبط استخدام الوارفارين خلال فترة الحمل عادة مع إجهاض تلقائي الإجهاض التلقائي إنج Miscarriage ، ولادة جنين ميت ولادة جنين ميت (الإملاص) إنج Stillbirth ، معدل وفيات الفترة المحيطة بالولادة وفاة الأطفال حديثي الولادة إنج Perinatal mortality ، أو ولادة مبكرة الولادة المبكرة إنج Preterm birth مرجع كتاب المؤلف Macina, Orest T. Schardein, James L. العنوان Human Developmental Toxicants الناشر CRC Taylor & Francis chapter Warfarin مكان Boca Raton سنة الصفحات 193–4 الرقم المعياري 0-8493-7229-1 مسار https //books.google.com/?id 8_Lc58cGZj0C Retrieved on 15 Dec ber through Google Book Search ..



الكومارينات (مثل الوارفارين) هي أيضا علم المسوخ ماسخة إنج teratogens أي تسبب عيب خلقي تشوهات خلقية لحديثي الولادة . إن حدوث عيب خلقي عيوب خلقية في جنين الأجنة التي تتعرض للوارفارين في الرحم تبدو نسبتها حوالي 5ظھ ، وذلك على الرّغم من أنّ أرقاماً أعلى (تصل إلى 30ظھ) وردت في بعض الدراسات مرجع كتاب المؤلف Loftus, Christopher M. العنوان Neurosurgical Aspects of Pregnancy chapter Fetal toxicity of common neurosurgical drugs الناشر American Association of Neurological Surgeons مكان Park Ridge, Ill سنة 1995 الصفحات 11–3 الرقم المعياري 1-879284-36-7 مسار https //books.google.com/?id X58R5BqtHmEC . هناك مجموعتان مختلفتان من عيب خلقي التشوهات الخلقية التي يمكن أن تنشأ في الجنين ، ويكون ذلك بناءً على أي فترة من فترات الحمل تم التعرض فيها للوارفارين.

أشهر الثُلُثِ الأول من الحمل


عادة ما يتم تجنب الوارفارين في الثلث الأول من الحمل، واستخدام هيبارين هيبارين منخفض الوزن الجزيئي مثل إنوكسابارين] إنج enoxaparin بدلاً منه. يظل خطر نزف الأمهات والمضاعفات الأخرى قائماً مع استخدام مع الهيبارين، ولكن الهيبارين لا يعبر حاجز المشيمة، لذلك لا يسبب علم المسوخ تشوهات خلقية . هناك حلول مختلفة يمكن اتباعها عند اقتراب موعد ولادة الولادة].



عندم تناول الوارفارين (أو مشتقات آخر من مشتقات 4-hydroxycoumarin) خلال الأشهر الثلاثة الأولى للحمل ، ولاسيما بين الأسبوعين السادس والتاسع من الحمل ، فمن الممكن حدوث كوكبة من العيوب الخلقية المعروفة باسم متلازمة الوارفرين الجنينية (FWS) إنج Fetal warfarin syndrome ، أو حدوث اعتلال الوارفارين المُضْغِيّ إنج warfarin bryopathy ، أو حدوث اعتلال الكومارين المُضْغِيّ إنج coumarin bryopathy . يتميز FWS أساسا بتشوهات هيكل عظمي بشري الهيكل العظمي والتي تشمل نقص التنسج الأنفي (أي عدم نمو أو عدم اكتمال نمو النسيج الأنفي)، ضيق أو اتساع جسر الأنف إنج nasal bridge ، جنف انحراف العمود الفقري (الجنف)، و تكلس تكلسات في عمود فقري العمود الفقري و عظم فخذ عظم الفخذ و عقبي العَظْم العَقِبِيّ ، والتي تظهر بمظهر مُرَقَّط غريب على أشعة سينية الأشعة السينية . يمكن أيضا أن تحدث تشوهات الأطراف، مثل قصر الأصابع (أصابع يد و قدم قصيرة على غير العادة) أو عدم اكتمال نمو الأطراف. تشمل الخصائص غير الهيكلية الشائعة لمتلازمة الوارفرين الجنينية (FWS) وزن ولادة منخفض انخفاض الوزن عند الولادة و إعاقة النمو العاهات الخلقية .



أشهر الثُلُثِ الثاني من الحمل و ما بعدها


استخدام الوارفارين في الثلثين الثاني والثالث من أشهر الحمل يرتبط عادة بتشوهات خلقية أقل بكثير لكنها تختلف كثيرا عن متلازمة الوارفرين الجنينية (FWS). التشوهات الخلقية الأكثر شيوعا المرتبطة باستخدام الوارفارين في أواخر أشهر الحمل هي اضطرابات الجهاز العصبي المركزي ، بما في ذلك تشنج التشنج و نوبة (طب) نوبات الصرع ، وعيوب العين .



وبسبب تلك العيوب الخلقية للمولودين إذا استخدمت الأم الوارفارين في أواخر الحمل ، فإن منع تخثر دم الأم بالوارفارين يطرح مشكلة عند النساء الحوامل اللاتي يتطلبن الوارفارين من أجل الإستطبابت الحيوية، مثل الوقاية من سكتة السكتة الدماغية للأمهات ذات صمامات القلب الاصطناعية.


وفقا للكلية الأميركية لأطباء الصدر (ACCP) إنج American College of Chest Physicians ، فإن الوارفارين يمكن أن يُستخدم في النساء المرضعات اللاتي يرغبن في إرضاع أطفالهن ، إذ لا توحي البيانات المتوفرة إلى أن الوارفارين يعبر إلى حليب الثدي cite journal last Bates first SM VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. journal Chest date pmid 22315276 url http //www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22315276 accessdate 20 April doi 10.1378/chest.11-2300 pmc 3278054 volume 141 issue 2 Suppl pages e691S–736S . وبالمثل، يجب فحص مستويات سيولة الدم INR لتجنب الآثار السلبية المعروفة للوارفاين .



الآثار السلبية



النزف


الآثار الجانبية الوحيدة الأكثر شيوعا للوارفارين هى نزف النزف . يبقى خطر النزيف الحاد صغيراُ ولكن مُوَكَّد (تم الإبلاغ عن معدل سنوي متوسط من 1 إلى 3ظھ cite journal last Holbrook Evidence-based manag ent of anticoagulant therapy Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. journal Chest year volume 141 issue 2 Suppl pages e152S–84S pmid 22315259 url http //journal.publications.chestnet.org/article.as ?articleid 1159453 pmc 3278055 doi 10.1378/chest.11-2295 -authors etal ) ولابد قبل أخذ قرار العلاج بالوارفارين أن تكون فائدة العلاج تفوق هذا الخطر الكامن. جميع أنواع النزيف شائعة، ولكن أكثرها مأساوية هي تلك التي تكون في الدماغ ( نزف مخي نزيف داخل المخ / سكتة السكتة الدماغية النزفية ) و النخاع الشوكي الحبل الشوكي . خطر النزيف يزداد إذا كان الـ INR خارج النطاق (بسبب عرضي أو جرعة زائدة متعمدة أو بسبب التفاعلات) cite journal author Garcia D, Crowther MA, Ageno W Practical manag ent of coagulopathy associated with warfarin journal BMJ year volume 19 issue 340 pages c1813 doi 10.1136/bmj.c1813 pmid 20404060 ، و يزداد هذا الخطر بصورة كبيرة وبمجرد أن يتجاوزالـ INR قيمة 4.5 cite journal author Brown DG, Wilkerson EC, Love WE A review of traditional and novel oral anticoagulant and antiplatelet therapy for dermatologists and dermatologic surgeons journal Journal of the American Acad y of Dermatology volume 72 issue 3 pages 524–34 date March pmid 25486915 doi 10.1016/j.jaad. .10.027 .



هناك عدة طرق لتقدير درجات الخطر ، تقوم بالتنبؤ باحتمال حدوث نزيف في الأشخاص الذين يستخدمون الوارفارين ومضادات التخثر المماثلة. من أهم تلك الطرق التي يشيع استخدامها طريقة احراز نقاط الخطر المعروفة اختصاراً باسم HAS-BLED والتي تتضمن الأسباب المعروفة للنزيف ذات الصلة الوارفارين




  • (H) عدم انضباط ارتفاع ضغط الدم - Hypertension

  • (A) وظائف الكلى أو كبد غير طبيعية - Abnormal renal and liver function

  • (S) وحدوث سكتة دماغية سابقة - Stroke

  • (B) حدوث حالة نزيف سابقة - Bleeding

  • (L) كون الـ INR غير مستقر سابقاً أثناء العلاج بمضادات تخثر الدم - Labile INRs

  • (E) كبار السن أكثر من 65 عاماً - Elderly

  • (D) الأدوية المرتبطة بالنزيف (مثل الاسبرين) أو تناول الكحول - Drugs or alcohol


بينما يُوصَى باستخدام طرق تقدير درجات الخطر في المبادئ التوجيهية للم ة السريرية cite journal author Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, Savelieva I, Atar D, Hohnloser SH, Hindricks G, Kirchhof P ESC Committee for Practice Guidelines (CPG) focused update of the ESC Guidelines for the manag ent of atrial fibrillation an update of the ESC Guidelines for the manag ent of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association journal Eur Heart J year volume 33 issue 21 pages 2719–47 url http //eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/21/2719.long doi 10.1093/eurheartj/ehs253 ، إلا أن فعالية تلك التقديرات تبقى معتدلة في توقع احتمال حدوث نزيف و لكن نتائجها ليست جيدا في التنبؤ بالسكتة النزفية إنج h orrhagic stroke cite journal author Shoeb M, Fang MC Assessing bleeding risk in patients taking anticoagulants journal J Thromb Thrombolysis year volume 35 issue 3 pages 312–9 doi 10.1007/s11239-013-0899-7 pmid 23479259 pmc 3888359 . ويمكن أن يزداد خطر النزيف في مرضى غسيل كلوي الغسيل الكلوي cite journal author Elliott MJ, Zimmerman D, Holden RM Warfarin anticoagulation in h odialysis patients a syst atic review of bleeding rates journal Am. J. Kidney Dis. volume 50 issue 3 pages 433–40 year pmid 17720522 doi 10.1053/j.ajkd. .06.017 . هناك طريقة أخرى تُستخدم لتقييم احتمال حدوث نزيف أثناء العلاج بمضادات تخثر الدم، وتحديدا الوارفارين أو الكومادين، وهى حرز مخاطر ATRIA الذي يَستخدم تقييم كمّي إضافي من نتائج الفحص السريري لتحديد تدرج خطر النزف للمريض cite journal vauthors Fang MC, etal A New Risk Sch e to Predict Warfarin-Associated H orrhage The ATRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Firbrillation) journal J Am Coll Cardiol year volume 58 issue 4 pages 395–401 doi 10.1016/j.jacc. .03.031 pmid 21757117 .



تزداد مخاطر النزيف أبعد من ذلك عندما يتم الجمع بين الوارفارين مع الأدوية المضادة للصفيحات مثل كلوبيدوجريل ، و أسبرين الأسبرين ، أو ا مضاد التهاب لا ستيرويدي لأدوية المضادة للالتهابات اللاستيرويدية cite journal author Delaney JA, Opatrny L, Brophy JM, Suissa S Drug drug interactions between antithrombotic medications and the risk of gastrointestinal bleeding journal CMAJ volume 177 issue 4 pages 347–51 year pmid 17698822 doi 10.1503/cmaj.070186 url http //www.cmaj.ca/cgi/content/full/177/4/347 pmc 1942107 .



نخر الوارفارين


نخر الوارفارين هو أحد المضاعفات النادرة والخطيرة التي قد تنتج جراء المعالجة بالوارفارين ، والذي يحدث بشكل متكرر كثيراً بعد فترة وجيزة من بدء العلاج بالوارفارين للمرضى الذين يعانون من نقص في بروتين سي (C) المعروف أيضا باسم أوتوبروثرومبين إنج autoprothrombin IIA أو العامل الرابع عشر إنج factor XIV في تخثر الدم.



بروتين سي (C) هو مضاد تخثر أساسي في الدم ، يثبطه الوارفارين مثلما يثبط كل العوامل الأخري المحفزة للتخثر في الدم. و من أجل أن ينشط ويصبح فاعلاُ ، يتطلب بروتين سي (C) إضافة كربوكسيل إضافة مجموعة كربوكسيل (كرسلة) والتي تعتمد بدورها على فيتامين ك (K). ولكن بما أن الوارفارين يقلل مستويات بروتين سي (C) في الدم أسرع من العوامل الأخرى لتجلط الدم ، فإنه على النقيض من ذلك ، يُزيد من ميل الدم على التخثر في الفترة الأولى عند بدء العلاج ، مما يؤدي إلى تخثر ضخم يصاحبه نخر نخر في الجلد (الموت المبكر لخلايا الجسم الحية) و غنغرينا في الأطراف. وللتغلب على ذلك فإن العديد من المرضى يتم إعطائهم هيبارين الهيبارين عند بدأ العلاج بالوارفارين ، في نفس الوقت. والنظير الطبيعي لهذه الحالة هى فرفرية خاطفة الفرفرية الخاطفة إنج Purpura fulminans التي تصيب الأطفال الذين لديهم متماثلة الجينات (متماثلة الزيجوت) إنج homozygous لبعض طفرات بروتين سي البروتين سي (C) cite journal author Chan YC, Valenti D, Mansfield AO, Stansby G Warfarin induced skin necrosis journal Br J Surg volume 87 issue 3 pages 266–72 year 2000 pmid 10718793 doi 10.1046/j.1365-2168.2000.01352.x .



هشاشة العظام


أفادت التقارير الأولية بأن الوارفارين يمكن أن يُقلل من كثافة المعادن في العظام، أظهرت العديد من الدراسات وجود صلة بين استخدام الوارفارين و الكسور المتعلقة تخلخل العظم بهشاشة العظام . أُجريت دراسة عام 1999 على 572 من النساء اللواتي كن يتناولن الوارفارين بسبب اصابتهن خثار وريدي عميق بخثار وريدي عميق (تشكل خثرة بداخل وريد عميق)، وبينت الدراسة أن خطر الكسر في عمود فقري العمود الفقري و كسر ضلع (تشريح) ضلوع القفص الصدري قد ازداد ، بينما أنواع الكسور الأخرى فلم تكن أكثر شيوعا عن المعدل المعروف cite journal author Caraballo PJ, Heit JA, Atkinson EJ, Silverstein MD, O'Fallon WM, Castro MR, Melton LJ Long-term use of oral anticoagulants and the risk of fracture journal Arch. Intern. Med. volume 159 issue 15 pages 1750–6 year 1999 pmid 10448778 doi 10.1001/archinte.159.15.1750 . نظرت دراسة عام 2002 في عينة مختارة عشوائية قدرها 1523 مريضا يعانون من كسور هشاشة العظام ، و لم تجد أي زيادة في التعرض لمضادات التخثر مقارنة مع الضوابط المعروفة، و لم يكشف تصنيف المرضى تبعا لمدّة العلاج بأدوية منع تخثر الدم عن وجود أي ميل نحو زيادة كسور الهشاشة في عينة المرضى cite journal author Pilon D, Castilloux AM, Dorais M, LeLorier J Oral anticoagulants and the risk of osteoporotic fractures among elderly journal Pharmacoepid iol Drug Saf volume 13 issue 5 pages 289–94 year 2004 pmid 15133779 doi 10.1002/pds.888 .


وأظهرت دراسة أجريت عام بأثر رجعي على نتائج سابقة من 14564 مريض يتلقون رعاية طبية ، أن استخدام الوارفارين لأكثر من سنة واحدة ارتبط مع زيادة قدرها 60ظھ لخطر الإصابة بالكسور المتعلقة بهشاشة العظام في الرجال ، بينما لم يكن هناك ارتباط مع النساء. تعتقد الدراسة أن الآلية والسبب وراء ذلك هى مزيج من خفض كمية تناول فيتامين ك (K) الذي هو ضروري لصحة العظام، بالإضافة إلى تثبيط يسببه الوارفارين لعملية إضافة كربوكسيل إضافة كربوكسيل (كرسلة) لبعض بروتينات العظام و التي تتم (أي عملية ا إضافة كربوكسيل لكرسلة ) بواسطة فيتامين ك ، وهذا يجعل بروتينات العظام تلك في حالة غير وظيفية cite journal author Gage BF, Birman-Deych E, Radford MJ, Nilasena DS, Binder EF Risk of osteoporotic fracture in elderly patients taking warfarin results from the National Registry of Atrial Fibrillation 2 journal Arch. Intern. Med. volume 166 issue 2 pages 241–6 year pmid 16432096 doi 10.1001/archinte.166.2.241 url http //archinte.ama-assn.org/cgi/content/full/166/2/241 .

متلازمة إصبع القدم الأرجواني


إحدى المضاعفات الأخرى النادرة التي قد تحدث في وقت مبكر أثناء العلاج الوارفارين (عادة في غضون أول 3-8 أسابيع من بدء العلاج) هي متلازمة إصبع القدم الأرجواني. يُعتقد أن هذه الحالة تنجم عن تكسر كولسترول الكوليسترول وانطلاقه حرأ مع مسار الدم ثم ترسبه بكميات صغيرة مسبباً انسداد وعاء دموي انسداد في الأوعية الدموية لجلد القدمين وظهور لوناً أرجوانياً مائل إلى الزرقة يمكن أن يصاحبه ألم.



يُعتقد أن تلك الحالة ثؤثر على إصبع القدم الكبير، ولكنها تؤثر في الحقيقة على أجزاء أخرى من القدمين أيضا بما في ذلك الجزء السفلي من قدم القدم ( قائمة مصطلحات تشريح المواضع (طب) سطح أخمصي ). حدوث متلازمة إصبع القدم الأرجواني قد يتطلب وقف الوارفارين فوراً cite journal author Talmadge DB, Spyropoulos AC Purple toes syndrome associated with warfarin therapy in a patient with antiphospholipid syndrome journal Pharmacotherapy volume 23 issue 5 pages 674–7 year 2003 pmid 12741443 doi 10.1592/phco.23.5.674.32200 .



تكلس الصمامات والشرايين


العديد من وبائيات الدراسات الوبائية (علم انتشار الأمراض) أظهرت وجود علاقة بين استخدام الوارفارين وتكلس الصمامات و الأوعية الدموية. لا يوجد علاج محدد متاح حالياً، ولكن هناك بعض الوسائل التي مازالت قيد البحث cite journal author Palaniswamy C, Sekhri A, Aronow WS, Kalra A, Peterson SJ Association of warfarin use with valvular and vascular calcification a review journal Clin Cardiol volume 34 issue 2 pages 74–81 date February pmid 21298649 doi 10.1002/clc.20865 url http //onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.20865/full .



الجرعة الزائدة


الآثار الجانبية الرئيسية لاستخدام الوارفارين هى نزف النزف ، و خطر النزيف يزداد إذا كانت الـ INR خارج نطاق المدى العلاجي (بسبب جرعة زائدة عرضية أو متعمدة أو بسبب التفاعلات) . العديد من تفاعلات الأدوية يمكن أن تزيد من تأثير الوارفارين ، و تكون السبب أيضا في جرعة زائدة إنج Overdose .

بالنسبة للأشخاص الذين يحتاجون إلى التراجع السريع عن أثر الوارفارين إما بسبب نزيف خطير أو بسبب احتياجهم لعملية جراحية طارئة، فإنه من الممكن عكس آثار الوارفارين باستخدام فيتامين ك (K) مع مركب البروثرومبين المركز مركّب البروثرومبين المركّز إنج Prothrombin complex concentrate المعروف اختصاراً بـ PCC (بعض اسم تجاري أسماءه التجارية Beriplex, Octaplex, Kcentra, Cofact) أو مع البلازما الطازجة المجمدة إنج Fresh frozen plasma المعروفة اختصاراً بـ FFP ، وذلك بالإضافة إلى فيتامين ك (K) علاج عن طريق الوريد بالقسطرة الوريدية Citation author1 American Association of Blood Banks author1-link American Association of Blood Banks date 24 April Five Things Physicians and Patients Should Question publisher American Association of Blood Banks work Choosing Wisely an initiative of the ABIM Foundation page url http //www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-association-of-blood-banks/ accessdate 25 July . منتجات الدم ينبغي ألا تستخدم بشكل روتيني لعكس الوارفارين عندما يُمكن فيتامين ك لفيتامين ك (K) أن يعمل وحده على عكس آثار الوارفارين .



للمرضى الذين يعانون من INR مرتفع ما بين 4.5 و 10.0، فإن جرعة صغيرة (حوالي 1000 ميكروغرام أو/ واحد مليغرام) من فيتامين ك (K) عن طريق الفم تكون كافية. عند استخدام الوارفارين فى العلاج بحيث تكون قيمة الـ INR واقعة في نطاق المدى العلاجي المطلوب ، فإن وقف الدواء ببساطة لمدة خمسة أيام عادة ما يكفي لعكس الآثار ولنزول الـ INR لقيمة أقل من 1.5 cite journal author Crowther MA, Douketis JD, Schnurr T, Steidl L, Mera V, Ultori C, Venco A, Ageno W Oral vitamin K lowers the international normalized ratio more rapidly than subcutaneous vitamin K in the treatment of warfarin-associated coagulopathy. A randomized, controlled trial journal Ann. Intern. Med. volume 137 issue 4 pages 251–4 date August 2002 pmid 12186515 doi 10.7326/0003-4819-137-4-200208200-00009 .

تفاصيل عكس آثار الوارفارين موجودة في دليل إرشادي طبي المبادئ التوجيهية للم ة السريرية من الكلية الأمريكية لأطباء الصدر إنج American College of Chest Physicians cite journal vauthors Ansell J, Hirsh J, Hylek E, etal Pharmacology and manag ent of the vitamin K antagonists American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition) journal Chest year volume 133 issue 6 Suppl pages 160S–198S pmid 18574265 doi 10.1378/chest.08-0670 url http //journal.publications.chestnet.org/article.as ?articleid 1085927 .



التفاعلات


يتفاعل الوارفارين مع العديد من الأدوية الشائعة الاستخدام، كما أن عملية التمثيل الغذائي للوارفارين تختلف اختلافا كبيرا بين المرضى . كذلك تتفاعل بعض الأطعمة مع الوارفارين . وبصرف النظر عن التفاعلات الأيضية، فإن الأدوية ذات درجات عالية من الإرتباط بالبروتين يمكن أن تحل محل الوارفارين في ألبيومين المصل البشري ألبيومين الدم مسببةً زيادة في الـ INR cite journal author Gage BF, Fihn SD, White RH Manag ent and dosing of warfarin therapy journal Am. J. Med. volume 109 issue 6 pages 481–8 date October 2000 pmid 11042238 doi 10.1016/S0002-9343(00)00545-3 ، وهذا يجعل العثور على الجرعة الصحيحة صعباً، ويسلط الضوء على ضرورة الرصد والمتابعة لدرجو سيولة الدم خلال فترة العلاج. عند الشروع في دواء معروف بتفاعله مع الوارفارين (مثل سيمفاستاتين )، فإنه لابد من زيادة عدد مرات تحليل INR أو تعديل الجرعات حتى الوصول إلى جرعة مثالية جديدة مناسبة.



الكثير من المضادات الحيوية شائعة الاستخدام، مثل مترونيدازول ميترونيدازول أو ماكروليد الماكروليدات ، تزيد في تأثير الوارفارين زيادة كبيرة إذ أنها تحد من عملية التمثيل الغذائي للوارفارين في الجسم. يمكن أيضاً للمضادات الحيوية الأخرى واسعة الطيف (التي تعمل ضد طائفة واسعة من البكتيريا المسببة للأمراض) أن تقلل من كمية نبيت جرثومي معوي النبيتات الجرثومية الطبيعية في الأمعاء (مجموعة الميكروبات الموجودة في الجهاز الهضمي)، الأمر الذي يؤدي إلى كميات كبيرة من فيتامين ك 1 (K1) ، مما يؤدي بالتالي إلى تقليل تأثير الوارفارين cite journal author Juurlink DN Drug interactions with warfarin what clinicians need to know journal CMAJ volume 177 issue 4 pages 369–71 date August pmid 17698826 pmc 1942100 doi 10.1503/cmaj.070946 url http //www.cmaj.ca/cgi/content/full/177/4/369 . بالإضافة إلى ذلك، الطعام الذي يحتوي على كميات كبيرة من فيتامين ك 1 (K1) يقلل من تأثير الوارفارين . كذلك يظهر أن نشاط غدة درقية الغدة الدرقية أيضا له تأثير على متطلبات جرعات الوارفارين cite journal author Kurnik D, Loebstein R, Farfel Z, Ezra D, Halkin H, Olchovsky D Complex drug-drug-disease interactions between amiodarone, warfarin, and the thyroid gland journal Medicine (Baltimore) volume 83 issue 2 pages 107–13 date March 2004 pmid 15028964 doi 10.1097/01.md.0000123095.65294.34 url http //meta.wkhealth.com/pt/pt-core/t plate-journal/lwwgateway/media/landingpage.htm?issn 0025-7974&volume 83&issue 2&spage 107 ؛ إذ أن قصور الدرقية (انخفاض وظيفة الغدة الدرقية) إنج Hypothyroidism يجعل الناس أقل استجابة لعلاج الوارفارين cite journal author Stephens MA, Self TH, Lancaster D, Nash T Hypothyroidism effect on warfarin anticoagulation journal South Med J volume 82 issue 12 pages 1585–6 date Dec ber 1989 pmid 2595433 doi 10.1097/00007611-198912000-00035 url http //meta.wkhealth.com/pt/pt-core/t plate-journal/lwwgateway/media/landingpage.htm?issn 0038-4348&volume 82&issue 12&spage 1585 ، في حين فرط الدرقية أن فرط الدرقية (فرط نشاط الغدة الدرقية) يعزز من التأثير المانِع للتَّخَثُّرِ cite journal author Chute JP, Ryan CP, Sladek G, Shakir KM Exacerbation of warfarin-induced anticoagulation by hyperthyroidism journal Endocr Pract volume 3 issue 2 pages 77–9 year 1997 pmid 15251480 url http //aace.metapress.com/openurl.asp?genre article&issn 1530-891X&volume 3&issue 2&spage 77 doi 10.4158/EP.3.2.77 last2 Ryan last3 Sladek last4 Shakir . هناك العديد من الآليات التى اقتُرحت لتفسير هذا بما في ذلك التغيرات في معدل انهيار عوامل التجلط والتغيرات في التمثيل الغذائي للوارفارين cite journal author Kellett HA, Sawers JS, Boulton FE, Cholerton S, Park BK, Toft AD Probl s of anticoagulation with warfarin in hyperthyroidism journal Q J Med volume 58 issue 225 pages 43–51 date January 1986 pmid 3704105 url http //qjmed.oxfordjournals.org/cgi/pmidlookup?view long&pmid 3704105 .



ومن المعروف أن الاستخدام المفرط للكحول يؤثر أيضا على تمثيل غذائي استقلاب الوارفارين وبذلك يمكنه رفع الـ INR وبالتالي يزيد من خطر النزيف cite journal author Weathermon R, Crabb DW Alcohol and medication interactions journal Alcohol Res Health volume 23 issue 1 pages 40–54 year 1999 pmid 10890797 . تُدرج إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في نشرة منتج الوارفارين ، أن الكحول واجب تجنبها.

يتفاعل الوارفارين أيضا مع العديد من الأعشاب والتوابل مرجع كتاب المؤلف Austin, Steve and Batz, Forrest المحرر Lininger, Schuyler W. العنوان A-Z guide to drug-herb-vitamin interactions how to improve your health and avoid probl s when using common medications and natural suppl ents together الناشر Prima Health مكان Roseville, Calif سنة 1999 الصفحة 224 الرقم المعياري 0-7615-1599-2 oclc ، بعضها يسُتخدم في الأغذية (مثل زنجبيل الزنجبيل و ثوم الثوم ) وغيرها يُستخدم للأغراض الطبية (مثل جينسنغ الجينسنغ و جنكة الجنكه بيلوبا ). كل قد يزيد النزيف و التكدم في الأشخاص الذين يتناولون الوارفارين. كذلك تم الإبلاغ عن آثار مماثلة مع زيت حمحم مخزني لسان الثور (starflower) أو زيوت الأسماك Cite web url http //www.rpsgb.org/pdfs/libnewadd0802.pdf Information Pharmacists' news accessdate 14 January date February format PDF work Information Centre Bulletin publisher Royal Pharmaceutical Society of Great Britain location 1 Lambeth High Street, London SE1 7JN page 1 وصلة مكسورة date Sept ber bot H3llBot


. يوصى أحياناً بنبتة عرن مثقوب العرن المثقوب (أو سانت جون)، للمساعدة في التقليل من فعالية جرعة مُعطاة من الوارفارين؛ ذلك لأنها تحث الانزيمات التي تفتت الوارفارين في الجسم ، مما يسبب انخفاضاً في التأثير المضاد للتخثر Cite web url http //www.rpsgb.org.uk/pdfs/scifactsheetstjwort.pdf Herb-medicine interactions St John's Wort (Hypericum perforatum) Useful information for pharmacist accessdate 14 January author1 Dr Jo Barnes BPharm MRPharmS author2 Working Group on Compl entary Medicine date Sept ber 2002 format PDF publisher Royal Pharmaceutical Society of Great Britain location 1 Lambeth High Street, London SE1 7JN page 5 .



تلقت لجنة سلامة الأدوية (CSM) المملكة المتحدة بالمملكة المتحدة عدة تقارير بين عامي 2003 و 2004 عن زيادة الـ INR وخطر نزف النزيف في الأشخاص الذين يتناولون الوارفارين و عصير أحد أنواع التوت البري الذي يُدعى عنبية حادة الخباء العنبية حادة الخباء إنج cranberry juice cite web url http //news.bbc.co.uk/1/hi/health/3120206.stm Cranberry juice clot drug warning work BBC news date 18 Sept ber 2003 accessdate 18 May cite journal author Suvarna R, Pirmohamed M, Henderson L Possible interaction between warfarin and cranberry juice journal BMJ volume 327 issue 7429 page 1454 date Dec ber 2003 pmid 14684645 pmc 300803 doi 10.1136/bmj.327.7429.1454 url . لا يوجد حتى الآن بيانات كافية لإقامة علاقة سببية ، و أفادت نشرة في عام عدم وجود أي حالات مماثلة من هذا التفاعل تم الإبلاغ عنها إدارة الغذاء والدواء لإدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) cite journal author Aston JL, Lodolce AE, Shapiro NL Interaction between warfarin and cranberry juice journal Pharmacotherapy volume 26 issue 9 pages 1314–9 date Sept ber pmid 16945054 doi 10.1592/phco.26.9.1314 url Free full text with registration at Medscape. ومع ذلك، فقد أوصى العديد بتنبيه كلا من الأطباء والمرضى بإدراك امكانيه حدوث تلك العلاقة بين الوارفارين وهذا العصير cite journal author Pham DQ, Pham AQ Interaction potential between cranberry juice and warfarin journal Am J Health Syst Pharm volume 64 issue 5 pages 490–4 date March pmid 17322161 doi 10.2146/ajhp060370 url . لا تزال الآلية وراء هذا التفاعل غير واضحة .



الكيمياء




warfarin tautomers.svg تصغير يسار 300بك على اليمين cyclic h iketal tautomer
على اليسار Acyclic tautomerتُظهر دراسات التصوير البلوري بالأشعة السينية للوارفارين إنج X-ray crystallographic أنه يتواجد في شكل صنو صنواني ، مثل الهيميكيتال الحَلَقِيّ إنج cyclic h iketal الذي يتكون من الـ 4-هيدروكسي (سابقة تدل على وجود مجموعة الهيدروكسيل) كومادين إنج 4-hydroxycoumadin والـ كيتون في مستبدل مستبدلة الوضع-3 إنج 3-position substituent cite journal journal Acta Crystallographica Acta Cryst. B year 1975 volume 31 pages 954–960 The crystal and molecular structure and absolute configuration of (−)-(< >S)-warfarin first1 E. J. last1 Valente first2 W. F. last2 Trager first3 L. H. last3 Jensen doi 10.1107/S056774087500427X issue 4 .



ومع ذلك، فإن وجود الكثير من 4-هيدروكسي كومادين المضاد للتخثر (مثل فينوبروكومون إنج Phenprocoumon ) لا يملكون مجموعة كيتون في مستبدلة الوضع-3 لتشكيل مثل هذه البنية، فإن ذلك يدل على أن الهيميكيتال يجب أن يتحلل إلى صورة 4-هيدروكسي من أجل يصبح الوارفارين نشِطاً cite journal author Karlsson BC, Rosengren AM, Andersson PO, Ian A. Nicholls Nicholls IA The spectrophysics of warfarin implications for protein binding journal J Phys Ch B volume 111 issue 35 pages 10520–8 date Sept ber pmid 17691835 doi 10.1021/jp072505i .





الصيدلة


Warfarintablets5-3-1 تصغير 300بك ألوان حبوب الوارفارين تعكس التركيز الدوائي لكل حبة دواء. تختلف الألوان بين الشركات المنتجة له.

تبين الصورة ألوان أقراص الوارفارين المعتمدة فى المملكة المتحدة وهى 3 ملغ (الأزرق)، 5 ملغ (الوردي) و 1 ملغ (البني).

الحرائك الدوائية


يتكون الوارفارين من مزيج راسيمي خليط راسمي (مزيج عنقودي) يتكون من اثنين من مصاوغ مرآتي المتصاوغات المرآتية النشطة على صورة R و S ، لكل منهما مسار مختلف. S-وارفارين أقوى وأكثر فعالية 2 إلى 5 مرات من R-ايزومير في إنْشاء استجابة منع التخثر .



مفعول الوارفارين أبطأ من الهيبارين الإعتيادي المضاد للتخثر ، إلا أن للوارفارين عدد من المزايا. احداها أنه يجب إعطاء الهيبارين عن طريق الحقن، في حين أن الوارفارين متاح للتناول عن طريق الفم. عمر النصف نصف عمر الوارفارين طويل و يحتاج أن يعطى مرة واحدة فقط يوميا. الهيبارين يمكن أيضا أن يسبب حالة تخثر، قلة الصفيحات المحدثة بالهيبارين قلة الصفيحات الناجم عن الهيبارين (وهو انخفاض في مستويات صفيحة دموية الصفائح الدموية يتم بواسطة الأجسام المضادة)، مما يزيد من خطر تجلط الدم. يستغرق الوارفارين عدة أيام للوصول إلى التأثير العلاجي نظرا لعدم تأثر عوامل التخثر به (نصف الوقت للثرومبين يمتد لعدة أيام). إن فترة نصف العمر الطويلة للوارفارين تجعله يظل فعالا لعدة أيام بعد أن يتم إيقافه. إِضَافَةً إلى ذَلِك ، إذا ما أُعطي الوارفارين في بداية العلاج من دون غطاء إضافي مضاد للتخثر (أي دواء آخر) فإن ذلك يمكن أن يزيد من خطر تجلط الدم (إذ أن الوارفارين عند الفترة الأولى لبدء العلاج به يمكنه أن يُعزز تشكيل جلطة ،انظر أدناه آلية العمل ). لهذه الأسباب الرئيسية، عادة ما يُعطى المرضى في المستشفيات الهيبارين مع الوارفرين في بداية العلاج ، حيث يغطي الهيبارين الفترة التي يحتاجها الوارفارين ليظهر مفعوله وهي 3-5 أيام ، ثم يتم سحب الهيبارين بعد أيام قليلة والإستمرار على الوارفارين.


آلية العمل


الطريقة التي يعمل بها هذا الدواء تقوم على منع تكوين فيتامين ك ع¤يتامين K ووهو ع¤يتامين ضروري لإضافة مجموعة كربوكسيل الي حمض الجلوتاميك لعدد من عوامل التجلط هم ثرومبين العامل الثاني (ثرومبين) و العامل السابع السابع ، و العامل التاسع التاسع ، و العامل العاشر العاشر . وكذلك ضرورى لبروتين s وبروتين c لذا، فإن عدم توافر فيتامين K يحد من فاعلية عوامل التخثر مما يجعل الدم قليل اللزوجة. يقوم فيتامين ك بتنشيط انزيم الكربوكسيليز ليقوم بإضافة مجموعة كربوكسيل إلى حمض الجلوتاميك في عوامل التجلط وذلك ضروري لعمل رابطة مع طبقة الفوسفولبيد في الأوعية الد صندوق دواء Verifiedfields changed

Watchedfields changed

verifiedrevid 460939157

IUPAC_name (< >RS)-4-Hydroxy-3-(3-oxo-1-phenylbutyl)- 2< >H-chromen-2-one


image Warfarin.svg

200

image2 Warfarin ball-and-stick model.png

2 200



tradename Coumadin, Jantoven, Marevan

Drugs.com drugs.com monograph coumadin

MedlinePlus a682277

licence_US Warfarin

pregnancy_AU D

pregnancy_US X

legal_AU S4

legal_CA Rx-only

legal_UK POM

legal_US Rx-only

routes_of_administration Oral or intravenous therapy intravenous



bioavailability 79-100 (Oral) cite journal Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics
of Warfarin Understanding the Dose-Effect Relationship journal Clinical Pharamacokinetics date Dec ber 1986 url http //link.springer.com/article/10.2165/00003088-198611060-00005 doi 10.2165/00003088-198611060-00005 publisher Springer International Publishing volume 11 issue 6 pages 483-504 pmid 3542339 author Holford, NH


protein_bound 99 cite web PRODUCT INFORMATION COUMADIN work TGA eBusiness Services publisher Aspen Pharma Pty Ltd date 19 January accessdate 11 Dec ber url https //www.ebs.tga.gov.au/ebs/picmi/picmirepository.nsf/pdf?OpenAgent&id CP- -PI-02588-3 format PDF


metabolism Hepatic CYP2C9 , CYP2C19 2C19 , 2C8, 2C18, CYP1A2 1A2 and CYP3A4 3A4
elimination_half-life 20-60 hours (mean 40 hours)
excretion Kidney Renal (92 )


CASNo_Ref cascite correct CAS

CAS_number_Ref cascite correct ?? I

CAS_number 81-81-2

ATC_prefix B01

ATC_suffix AA03

PubCh 54678486


DrugBank_Ref drugbankcite changed drugbank

DrugBank DB00682

Ch SpiderID_Ref ch spidercite correct ch spider


Ch SpiderID 10442445


UNII_Ref fdacite correct FDA

UNII 5Q7ZVV76EI

KEGG_Ref keggcite correct kegg

KEGG D08682

ChEBI_Ref ebicite correct EBI

ChEBI 10033

ChEMBL_Ref ebicite changed EBI


ChEMBL 1464






C 19 H 16 O 4

molecular_weight 308.33 g/mol

smiles CC( O)CC(C1 C(/O)c2ccccc2OC/1 O)c3ccccc3

InChI 1/C19H16O4/c1-12(20)11-15(13-7-3-2-4-8-13)17-18(21)14-9-5-6-10-16(14)23-19(17)22/h2-10,15,21H,11H2,1H3

StdInChI_Ref stdinchicite correct ch spider


StdInChI 1S/C19H16O4/c1-12(20)11-15(13-7-3-2-4-8-13)17-18(21)14-9-5-6-10-16(14)23-19(17)22/h2-10,15,21H,11H2,1H3

StdInChIKey_Ref stdinchicite correct ch spider


StdInChIKey PJVWKTKQMONHTI-UHFFFAOYSA-N




الوارفارين إنج Warfarin ويعرف أيضا بأسماء تجارية مثل (Coumadin, Jantoven, Marevan, Lawarin, Uniwarfin and Waran) هو دواء مضاد تخثر مضاد للتخثر يستخدم عادة طب وقائي للوقاية من خثار الخُثار و من انسداد وعاء دموي انسداد الأوعية الدموية (أي تشكّل جلطة دموية ( خثرة ) في القلب أو الأوعية الدموية ومن ثَمِّ انتقالها إلى منطقة أخرى من الجسم).



في عام 1920 ابتُليت الماشية في شمال أمريكا و كندا باندلاع مرض غير عادي يتسم بنزيف مميت ، فتموت الماشية إما من تلقاء أنفسها أو من جراء إصابات طفيفة. واكتُشف لاحقا السبب وراء ذلك المرض وكان علف مخزون متعفن مصنوع من البرسيم الحلو وثُبت أن به عامل نزفية إنج ha orrhagic factor يخفض من نشاط البروثرومبين إنج prothrombin .



استُنبط اسم الوارفارين إنج Warfarin من الأحرف الأولى ل < >WARF خريجي مؤسسة بحوث ويسكونسن (Wisconsin Alumni Research Foundation) و اللاحقة < >arin من كومارين إنج coumarin .



ظهر الوارفرين تجاريًا لأول مرة عام 1948، حيث تم تسويقه أصلاً مبيد آفات كمبيد للقوارض ، ومازال يُستخدم لهذا الغرض على الرغم من ظهور بروديفاكوم البروديفاكوم إنج Brodifacoum وانتشار استخدامه لنفس الغرض. في بدايات الخمسينيات من القرن الماضي وبعد بضعة سنوات من تسويقه تبين أنه فعال في اتقاء خثار الخثار و انصمام رئوي الانصمام الرئوي في حالات مرضية عديدة. تم إقرار استخدام الوارفارين كدواء في عام 1954، ولا يزال شائع الاستخدام حتى أيامنا هذه ، حيث أن الوارفارين هو أكثر دواء معتمد ومنتشر بأمريكا الشمالية كعقار مضاد للتخثر عن طريق الفم cite journal author Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, Douketis JD, Crowther M, Wells PS Syst atic overview of warfarin and its drug and food interactions journal Arch. Intern. Med. volume 165 issue 10 pages 1095–106 date May 2005 pmid 15911722 doi 10.1001/archinte.165.10.1095 .



على الرغم من فاعلية العلاج بالوارفارين إلا أن له العديد من العيوب ، إذ أن الكثير من العقارات شائعة الاستخدام تداخل دوائي تتداخل معه دوائيا ، وكذلك هناك أطعمة أخرى تداخل دوائي تتداخل معه دوائيا مثل خضار ورقية الخضروات الورقية لأنها تحتوي على قدر كبير من فيتامين ك . ولذلك ، من أجل إدارة فترة علاج فعّالة للوارفارين يستلزم مداومة تحليل الدم تحليل دم المريض طوال فترة العلاج لمراقبة سيولة الدم المسماة زمن البروثرومبين النسبة المعيارية الدولية إنج International Normalized Ratio والمعروفة اختصاراً بـ INR ، إلى جانب الحفاظ على كميات متقاربة من فيتامين ك في الغذاء اليومي لكيلا تتأثر فعالية الجرعة الدوائية اليومية للوارفارين فتتأثر درجة سيولة الدم المستهدفة خلال فترة العلاج. إن ارتفاع السيولة INR يعرض المريض لخطر نزف النزيف ، سواء أكان النزيف خارجياً من الأنف مثلا أو مُهدد للحياة مثل النزيف الداخلي فى الدماغ أو القلب مثلاً. أما إذا انخفضت سيولة الدم INR تحت الحد المطلوب علاجياً إنج therapeutic target ، فهذا يُعني أن جرعة الوارفارين الدوائية ليست كافية لحماية المريض من خثار انْصِمامٌ خُثارِيّ إنج thrombo bolic قد يعرض المريض لأخطار ، منها على سبيل المثال نوبة قلبية النوبة القلبية أو سكتة السكتة الدماغية .

 
التعليقات

لم يعلق احد حتى الآن .. كن اول من يعلق بالضغط هنا

اعلانات
تصنيفات الموقع
شاهد الجديد لهذه المواقع
أخبار السعودية اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار قطر اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار الإمارات اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار الكويت اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار السياحة اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار البحرين اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار المغرب اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار الاردن اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار فلسطين اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار عمان اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار لبنان اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار السودان اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - أخبار الكورة اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - اعلانات الحراج اليوم الثلاثاء 24/10/2017 - اسعار السيارات بالكويت الثلاثاء 24/10/2017 - اسعار العقارات بالكويت الثلاثاء 24/10/2017